Una storia di polmoniti e pancitopenia: diagnosi differenziali

Si descrive il caso clinico di D., un bambino di 3 anni, terzo di tre germani, con anamnesi remota di polmoniti e Infezioni Respiratorie Ricorrenti. Nell’anamnesi familiare decesso del primogenito all’età di 9 mesi per polmonite da Pneumocystis jiroveci diagnosticata in sede autoptica, esito di una pancitopenia esordita con piastrinopenia. D., al 4° episodio di polmonite, nonostante 3 cicli a domicilio di antibioticoterapia per os e intramuscolo, veniva ricoverato per febbre persistente trattata con boli di steroidi endovena(ev) senza completa defervescenza. Alle scadenti condizioni cliniche si associava una progressiva leucopenia e piastrinopenia, da cui l’indicazione ad eseguire puntato midollare, con riscontro di midollo cellulare e megacariociti diminuiti. Giungeva alla nostra osservazione per l’aggravarsi del quadro clinico ed ematologico, ormai evoluto in pancitopenia periferica. Il paziente effettuava: BAL, negativo per germi comuni, miceti e Micobatteri; Emocoltura sterile; RX torace con quadro di polmonite interstiziale; Antigenuria per Legionella, TB Gold, sierologie per EBV e CMV negativi. Entravano nella diagnosi differenziale di aplasia: la Sindrome Linfoproliferativa Autoimmune, esclusa per negatività del pannello autoanticorpale e sottopopolazioni linfocitarie, con marcatura dei T CD4+ doppi negativi (2,5%) nella norma; anemia di Fanconi, esclusa per genetica per DEB negativa ed RX scheletro in toto nella norma; aplasia da Parvovirus B19 per sierologie e PCR negative su siero e sangue midollare; Leishmaniosi per sierologie e PCR negative e mancato riscontro su aspirato midollare. Nel sospetto di una piastrinopenia autoimmune, con livelli di piastrine stabili a 22mila, in assenza di una ripresa dopo infusione di IVIG, si impostava terapia steroidea per os e in boli ev, senza tuttavia alcun miglioramento. L’ingravescente linfopenia(70/mmc) associata motivava l’approfondimento diagnostico con indagine molecolare dei geni PurinaNucleosideFosforilasi(PNP) e AdenosinDeaminasi(ADA). Quest’ultima evidenziava 2 mutazioni causative, confermando la diagnosi di deficit di ADA. Si procedeva pertanto alla tipizzazione sierologica HLA del fratello senza riscontro di idoneità. In attesa di donatore compatibile, si impostava terapia sostitutiva con ADA-PEG, con pronta ripresa dei valori di piastrine e linfociti. L’efficacia della terapia sostitutiva suggerisce una patogenesi non immunologica della piastrinopenia, da ricondurre probabilmente all’accumulo di metaboliti tossici, dovuto alla ridotta attività dell’enzima ADA