Il percorso diagnostico-terapeutico nei pazienti con gozzo cervico-mediastinico.Quando è inevitabile la programmazione della sternotomia.

La strategia chirurgica nei gozzi substernali è solitamente dettata da esperienze “aneddotiche” di autorevoli esperti e raramente è basata su parametri decisionali riproducibili. Si è soliti affermare che ogni gozzo substernale può essere operato attraverso l’accesso cervicotomico a patto che l’operatore sia sufficientemente esperto. Tale affermazione rimane valida fino che non ci si imbatte in gozzi per i quali la sternotomia o la toracotomia rappresentano non una scelta ma una necessità. Metodo: Scopo della presente ricerca clinica è stato quello di definire i più importanti aspetti clinici dei gozzi cervico mediastinici e in particolare la loro reale incidenza ed il reale “rischio” di dover effettuare una sternotomia di necessità per la loro exeresi, sulla base della nostra personale esperienza unitamente a quella delle più rappresentative esperienze pubblicate sull’argomento. Risultati: Diciotto pazienti su 355 sottoposti a tiroidectomia dal 1993 al Febbraio 2004 presentavano un gozzo con estensione substernale (5.05%) . In un caso (5.5%) è stata necessaria una sternotomia per poter rimuovere un voluminoso gozzo mediastinico ad “iceberg” con oltre l’80% della massa localizzata in sede intratoracica e meno del 20% in sede cervicale. Dai dati della letteratura è risultato che la frequenza dei gozzi retrosternali varia da un minimo di 4.6% ad un massimo di 15.7% mentre la necessità di dover ricorrere, per la loro rimozione, a sternotomia/toracotomia oscilla tra il 3.3% ed il 12.5%. La definizione di gozzo retrosternale è un punto controverso e cruciale per un corretto planning preoperatorio. Secondo Crile si può parlare di gozzo retrosternale quando il suo margine inferiore si estende sino al livello dell’arco aortico. Per Lindskog il margine inferiore deve essere riferito al livello della T4 mentre per Katlik si può parlare di gozzo retrosternale quando la massa intratoracica ha una estensione > 50% distalmente all’”outlet toracico”. Tutte queste affermazioni danno una definizione approssimativa del fenomeno e non indicano quando la sternotomia è inevitabile. Nella nostra esperienza quando la massa si estende al di sotto dell’arco aortico e la sua morfologia è ad iceberg e con la parte immersa nel torace > dell’80% e con diametro trasversale > 10 cm la sternotomia diventa una necessità assoluta . Occorre sottolineare l’esigenza di rimuovere integralmente la massa mediastinica evitando morcellizzazioni ghiandolari (si ricorda che il 10% di tali masse può ospitare neoplasie occulte) e/o traumi di importanti strutture anatomiche locoregionali (vascolari, nervose e pleuropolmonari). Conclusioni: I dati del nostro studio smentiscono l’affermazione ricorrente ( tra i chirurghi generali), che in mani “veramente” esperte, la necessità di dover ricorrere alla sternotomia per la rimozione dei gozzi immersi sia più un mito che una realtà. In un piccolo ma significativo numero di pazienti portatori di gozzi immersi nel mediastino(3.3%-12.5%) non si deve esitare a rinunciare alla tiroidectomia transcervicale “a tutti i costi” pianificando preoperatoriamente un accesso sternotomico. Questo eclettismo strategico consente al chirurgo di evitare fallimentari acrobazie tecniche ed al tempo stesso riduce i rischi di seri danni iatrogeni per il paziente