Impacto de un conjunto de medidas para optimizar la atención del código ictus en un hospital de tercer nivel en Aragón

En la última década, ha habido grandes cambios en el manejo del ictus isquémico ampliando la oferta de tratamiento reperfusor a un mayor número de pacientes y con mejores resultados. El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta conseguir la reperfusión del territorio vascular afectado ha demostrado ser un factor crítico a la hora de obtener óptimos resultados en el tratamiento trombolítico intravenoso (FBL – iv) y endovascular (TEV). El Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) es el hospital que más Códigos Ictus atiende en Aragón. Sin embargo, a septiembre del 2015, las medianas de tiempo puerta-aguja seguían manteniéndose por encima de los 60 minutos recomendados en las guías internacionales. Por otra parte, la tasa de pacientes que recibieron tratamiento endovascular ese año fue menor de 1 por 100,000 habitantes, a pesar de los beneficios ya demostrados de esta terapia, entre otras cosas por problemas de accesibilidad.Esta situación, en teoría, privaba de obtener los máximos beneficios del tratamiento reperfusor en los pacientes con ictus isquémico que llegaban a nuestro hospital; por lo que, ante este problema, a finales del 2015 se inicia una reingeniería de la atención del Código Ictus para adaptar las medidas aplicadas en otros Centros a nuestra realidad y crear aquellas que nos ayuden a optimizar la atención de los pacientes con un ictus isquémico.Objetivos: Analizar la efectividad de una serie de intervenciones, a manera de reingeniería del proceso de atención del código ictus, en términos de: mejora de tiempos de asistencia, tasa de pacientes que recibieron tratamientos de reperfusión y resultados en salud en los pacientes pertenecientes al área de referencia directa del HUMS.Material y métodos: Estudio de cohortes retrospectivas que incluyó a todos los pacientes mayores de 18 años con ictus isquémicos tratados mediante terapias de reperfusión (FBL-iv y/o TEV) entre el 1 de enero del 2013 y el 31 de diciembre del 2019 en el HUMS. Se describieron características basales, variables demográficas, asociadas a la clínica, a la atención médica y propias del TEV. Para el estudio comparativo se dividió a la muestra en dos grupos: pre – intervención (1 de enero de 2013 y 30 de septiembre de 2015) y post – intervención (1 de marzo de 2017 y el 31 de diciembre de 2019). Se analizaron como variables resultado mediante pruebas de contraste de hipótesis: la tasa de pacientes que recibieron tratamientos de reperfusión, los tiempos asistenciales, los porcentajes de pacientes con buen (mRS 0 – 2) y excelente (mRS 0 – 1) estado funcional a tres meses, mortalidad y proporción de transformaciones hemorrágicas.Resultados: Durante el periodo de estudio se recogieron los datos de 609 pacientes [289 (47,5%) hombres, mediana de edad: 78 años (RIQ 68 a 85 años)], los cuales se dividieron en tres grupos: pre – intervención (176), intervención (118) y post – intervención (315). El FRCV más frecuente fue la hipertensión arterial (68,1%), seguida de la dislipemia (44,5%). La mediana de la puntuación en la NIHSS fue 12 (RIQ 6 – 18), en la escala ASPECTS fue 10 (8 – 10). El síndrome clínico más prevalente según la escala OCSP fue el TACI (46,3%), la etiología más frecuente fue la cardioembólica (39,7%). Las únicas diferencias significativas entre las características de los grupos pre – intervención (pre – rCI) y post – intervención (post – rCI) fueron: el porcentaje de pacientes con dislipemia (37,5% vs. 50,8%), con antecedente de tabaquismo (8,5% vs. 16,8%) y de pacientes con ictus de hora de inicio desconocida (0,6% vs. 12,2%). Al realizar la estadística inferencial para las variables resultados entre ambos grupos se observaron diferencias significativas en: el porcentaje de pacientes con ictus isquémico que recibieron tratamientos de reperfusión (12,7% vs. 20,4%) la mediana de tiempos puerta – aguja (74 vs. 45 minutos), porcentaje de pacientes con tiempos puerta – aguja ≤ 60 minutos (26,3% vs. 72,8%), porcentaje de pacientes con tiempos puerta – aguja ≤ 45 minutos (8,6% vs. 52,2%), mediana de tiempo inicio de síntomas – aguja (156,5 vs. 135 minutos), buena situación funcional a tres meses (43,8% vs. 60%) y excelente situación funcional a tres meses (36,7% vs. 52,6%). No hubo diferencias estadísticamente significativas para mortalidad y porcentaje de hemorragias sintomáticas entre ambos grupos.Conclusiones: El conjunto de intervenciones implementadas en el HUMS, a manera de una reingeniería del proceso de atención del Código Ictus, consiguió mejorar los tiempos asistenciales, aumentar la tasa de pacientes que recibieron tratamientos de reperfusión y obtener mejores resultados en el pronóstico funcional a tres meses, sin que hubieran cambios en la mortalidad, ni en el porcentaje de hemorragias intracerebrales sintomáticas, en los pacientes con ictus isquémico pertenecientes a su área de referencia directa.