Eficacia y seguridad de la gabapentina en la prevención de la neuralgia postherpética

[spa] Introducción La neuralgia postherpética (NPH) es la complicación más frecuente del herpes zóster, la presentación clínica de la reactivación del virus varicela zóster. Es un trastorno que cursa con dolor crónico de difícil tratamiento y que afecta negativamente la calidad de vida de los pacientes. Una de las estrategias propuestas para la prevención de la NPH es controlar mejor el dolor en la fase aguda del herpes zóster, puesto que es uno de los factores de riesgo para la aparición de la NPH. La gabapentina se utiliza como primera línea en el tratamiento del dolor neuropático y está recomendada por las guías de práctica clínica, como tratamiento coadyuvante para el dolor agudo del herpes zóster. Objetivos Evaluar la eficacia y la seguridad de la gabapentina a dosis optima (hasta 1.800mg/día) durante 5 semanas en la reducción de la incidencia de la NPH [definida como puntuación 0 en la Escala Visual Analógica (EVA) a las 12 semanas] añadida al tratamiento habitual del herpes zóster (antivirales y analgésicos) dentro de las primeras 72h desde la erupción cutánea, en pacientes mayores de 50 años con dolor moderado–severo. Evaluar la seguridad de la gabapentina en términos de efectos adversos y su eficacia en la reducción del dolor moderado-severo (mayor o igual a 4 en la escala EVA) a las 12 semanas; en la reducción del 50% del dolor comparado con el dolor basal; en la reducción del dolor neuropático a las 12 semanas medida a través de la escala Douleur Neuropathique 4 (DN4); en las puntuaciones de las escalas de mejora de la calidad de vida de la calidad de sueño de los pacientes; en el consumo de analgésicos y en la escala de impresión global de cambio con el tratamiento. Métodos Se realizó un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado por placebo en 17 centros de salud de atención primaria de Mallorca. Los pacientes con herpes zóster mayores de 50 años que acudían a los centros dentro de las primeras 72 desde la aparición del rash cutáneo y con dolor moderado–severo (puntuación mayor o igual a 4 en la EVA) fueron aleatorizados a recibir gabapentina o placebo de gabapentina, añadida al valaciclovir 1.000 mg cada 8h por 7 días y analgésicos, si precisaban. La gabapentina o el placebo se inició a dosis de 300 mg, aumentando progresivamente durante la primera semana hasta la dosis optima o máximo 1.800mg/día. La duración del tratamiento fue de 5 semanas y el periodo de seguimiento de 7 semanas. Resultados Un total de 75 pacientes de los 98 incluidos finalizaron el estudio (33 aleatorizados al grupo intervención y 42 al grupo control). A las 12 semanas presentaban dolor un 18,2% de los pacientes que recibieron gabapentina y 9,5% de los que tomaron placebo [OR 2,59 (IC95%:0,59-11,28), p=0,144]. La gabapentina no redujo la incidencia de la NPH definida como dolor mayor igual a 4 en la EVA a las 12 semanas (12,1% frente al 0% en el grupo control, p=0,037) y tampoco cuando se evaluó a través de la escala DN4 [12,5% vs 8,1%; OR 1,55 (IC95%:0,28-8,61), p=0,827]. La mayoría de los pacientes refirieron una reducción del dolor mayor del 50% respecto al dolor basal (30/33 en el grupo intervención frente al 42/42 en el grupo control, p=0,046). Los participantes que recibieron gabapentina declararon peores puntuaciones en las escalas de calidad de vida (componente físico p=0,061, componente mental p=0,018) y del sueño (p=0,038). Una mejoría en la impresión global de cambio con el tratamiento se objetivó en ambos grupos (90,5% en el grupo intervención frente al 95,0% del grupo placebo, p=0,468). Los participantes aleatorizados al grupo intervención precisaron menos analgésicos que los del grupo control (26% frente al 40%, p= 0,166). La mayoría de los efectos secundarios fueron leves y debido a ellos, 3 pacientes abandonaron el estudio. Consideraciones éticas Todos los participantes firmaron el consentimiento informado antes de ser incluidos. El estudio Eficacia y seguridad de la gabapentina en la prevención de la neuralgia postherpética Universitat de les Illes Balears | xiv se llevó a cabo siguiendo las directrices de la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética de las Islas Baleares y por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Número de registro: ISRCTN79871784 (http://www.isrctn.com/ISRCTN79871784). Conclusiones Basándonos en los resultados obtenidos la gabapentina no ha demostrado ser superior al placebo en la prevención de la NPH. Sin embargo, un bajo reclutamiento y la baja retención del estudio podría haber influido en estos resultados. Se necesitan estudios con un mayor tamaño de muestra y menos pérdidas de seguimiento para confirmar la ausencia de efecto del tratamiento con gabapentina en la prevención de la NPH.[cat] Introducció La neuràlgia postherpètica (NPH) és la complicació més freqüent de l’herpes zòster, la presentació clínica de la reactivació del virus varicel·la zòster. És un trastorn que cursa amb dolor crònic de difícil tractament i que afecta negativament a la qualitat de vida dels pacients. Una de les estratègies proposades per a la prevenció de la NPH és controlar millor el dolor en la fase aguda de l’herpes zòster, donat que és un dels factors de risc per a l’aparició de la NPH. La gabapentina s’utilitza com a primera línia de tractament del dolor neuropàtic i és recomanada per les guies de pràctica clínica com a tractament coadjuvant per el dolor agut de l'herpes zòster. Objectius Avaluar l’eficàcia i la seguretat de la gabapentina a dosis òptima (fins 1.800mg/dia) durant 5 setmanes en la reducció de la incidència de la NPH [definida com a puntuació 0 a l’Escala Visual Analògica(EVA) a les 12 setmanes] afegida al tractament habitual de l’herpes zòster (antivirals i analgèsics) dins de les primeres 72h des de l’erupció cutània, en pacients majors de 50 anys amb dolor moderat-sever. Avaluar la seguretat de la gabapentina en termes d’efectes adversos i la seva eficàcia en la reducció del dolor moderat-sever (major o igual a 4 a l’escala EVA) a les 12 setmanes; en la reducció del 50% del dolor comparat amb el dolor basal; en la reducció del dolor neuropàtic a les 12 setmanes mesurada a través de l’escala Douleur Neuropathique 4 (DN4); en les puntuacions de l’escala de milloria de la qualitat de vida i de qualitat de la son dels pacients; en el consum d’analgèsics i en l’escala d’impressió global de canvi amb el tractament. Mètodes Es realitzà un assaig clínic aleatoritzat, doble ceg i controlat per-placebo a 17 centres de salut d’atenció primària de Mallorca. Els pacients amb herpes zòster majors de 50 anys que acudiren als centres durant les primeres 72 hores des de l’aparició del rash cutani i amb dolor moderat-sever (puntuació major o igual a 4 a l’EVA) foren aleatoritzats a rebre gabapentina o placebo de gabapentina, afegida al valaciclovir 1.000 mg cada 8h durant 7 dies i analgèsics, si es precisaven. La gabapentina o el placebo s’inicià a dosis de 300 mg, augmentant progressivament durant la primera setmana fins la dosis òptima o el màxim de 1.800mg/dia. La durada del tractament va ser de 5 setmanes i el període de seguiment de 7 setmanes. Resultats Un total de 75 pacients dels 98 inclosos van finalitzar l’estudi (33 aleatoritzats al grup intervenció i 42 al grup control). A les 12 setmanes presentaven dolor un 18,2% dels pacients que reberen la gabapentina i un 9,5% dels que prengueren placebo [OR 2,59 (IC95%:0,59-11,28), p=0,144]. La gabapentina no va reduir la incidència de la NPH definida com a dolor major a 4 a la EVA a les 12 setmanes (12,1% front al 0% del grup control, p=0,037) i tampoc quan s’avaluà mitjançant l’escala DN4 [12,5% vs. 8,1%; OR 1,55 (IC95%:0,28-8,61), p=0.827]. La majoria dels pacients van referir una reducció del dolor major del 50% respecte al dolor basal (30/33 al grup d’intervenció front al 42/42 al grup control, p=0,046). Els participants que reberen gabapentina declararen pitjors puntuacions en les escales de qualitat de vida (component físic p=0,061, component mental p=0,018) i de la son (p=0,038). Una milloria en la impressió global de canvi amb el tractament es va detectar en els dos grups (90,5% en el grup intervenció front al 95% del grup placebo, p=0,468), però les diferències no foren estadísticament significatives. Els participants aleatoritzats al grup intervenció van precisar menys analgèsics que els del grup control (26% front a 40%, p=0,166). La majoria dels efectes secundaris foren lleus i degut a ells, 3 pacients abandonaren l’estudi. Consideracions ètiques Tots els participants firmaren el consentiment informat abans de ser inclosos. L’estudi es va dur a terme seguint les directrius de la Declaració d'Hèlsinki i va ser aprovat per el Comitè d’ètica de Eficacia y seguridad de la gabapentina en la prevención de la neuralgia postherpética Universitat de les Illes Balears | xvi les Illes Balears i per l’Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris. Número de registre: ISRCTN79871784 (http://www.isrctn.com/ISRCTN79871784). Conclusions Basant-mos en els resultats obtinguts la gabapentina no ha demostrat ser superior al placebo en la prevenció de la NPH. D’altra banda, un baix reclutament i la baixa retenció del l’estudi podrien haver influït en aquests resultats. Es necessiten estudis amb una mostra de major mida i menys pèrdues en el seguiment per confirmar l'absència d’efecte del tractament amb gabapentina a la prevenció de la NPH.[eng] Background The most frequent complication of herpes zoster, the clinical presentation of the varicella zoster virus reactivation, is postherpetic neuralgia (PHN). This chronic pain syndrome is often difficult to treat and it has a negative impact on the quality of life of the patients. It is well known that severe pain during the acute phase of herpes zoster is a risk factor for PNH, therefore one proposed preventive strategy for the PHN was focused on achieving an improved pain control at the time of presentation with acute herpes zoster. Gabapentin is used as a first line treatment for neurophatic pain and it is recommended as adjuvant treatment for pain during the acute phase of herpes zoster. Objectives To assess the efficacy and safety of a five-week course of an optimal dose of gabapentin (maximum 1.800mg/day) added to the usual treatment of herpes zoster (antivirals and analgesics as needed) within 72h since the rash onset, on the prevention of PHN at 12 weeks [defined as any pain on a visual analogic scale (VAS)] in patients older than 50 years old who have moderate to severe pain. To evaluate the safety of gabapentin in terms of side effects and its efficacy on: moderate-severe pain reduction (greater or equal of 4 on VAS scale) at week-12; at least 50% pain reduction at 12 weeks compared to baseline; neurophatic pain reduction measured using Douleur Neuropathique 4 scale (DN4); quality of life and sleep quality scores improvement; analgesic consumption and patient global impression of change scale. Methods This was a randomized, placebo-controlled, doble blind clinical trial conducted in 17 primary health care centers in Mallorca. Patients older than 50 years with moderate-severe pain (greater or equal of 4 on the VAS scale) and presenting to the healthcare center within 72h since the rash onset, were randomized to receive gabapentin or placebo, added to valaciclovir (1.000mg, three times per day) for 7 days and analgesics, if needed. Gabapentin or placebo was initiated at 300mg/day and progressively increased during the first week up to 1.800mg or optimal dose. Study treatment was maintained for 5 weeks and the follow-up period was of 7 weeks. Results Of the 98 randomized patients, 75 completed the study and were finally analyzed (33 in the gabapentin group and 42 in the control group). At week-12, 18.2% in the gabapentin arm and 9.5% in the placebo arm reported pain [OR 2.59 (95%CI:0.59-11.28), p=0.144]. Gabapentin did not reduce the incidence of PHN defined as moderate-severe pain at 12 weeks (12.1% vs 0%, p=0.037) and neither when assessing it using DN4 scale [12.5% vs 8.1%; OR 1.55 (95%CI:0.28-8.61), p=0.827]. Most patients reported pain reduction greater that 50% compared to baseline (30/33 in the gabapentin group vs 42/42 in the control group, p=0.046). At week-12, worse scores on both quality of life (summary scale physical p=0.061, summary scale mental p=0.018) and sleep quality (p=0.038) scales were declared by the participants receiving gabapentin. Much improvement on the global impression of change scale was reported by the majority of patients (90.5% in the intervention arm vs 95.0% of those randomized to receive placebo, p=0.468). The gabapentin group needed less rescue analgesia (26% vs 40%, p=0.166). Most side effects were mild and 3 patients abandoned the study due to the adverse effects. Ethical considerations All participants signed the informed consent before inclusion. This study was conducted following the Declaration of Helsinki principles and was approved by the Balearic Ethical Committee of Clinical Research (IB1857/12) and the Spanish Agency on Drugs and Medical Devices. Trial registration: ISRCTN79871784 (http://www.isrctn.com/ISRCTN79871784). Eficacia y seguridad de la gabapentina en la prevención de la neuralgia postherpética Universitat de les Illes Balears | xviii Conclusions Based on our results, gabapentin was not superior to placebo for the prevention of PHN. Nevertheless, the low recruitment and poor retention of the participants might have influenced this results. Further studies with larger sample sizes and less loss to follow-up rates are needed to corroborate the absence of the effect of the gabapentin on the prevention of PHN