Intraoperatives dreifaches Neuromonitoring des Nervus laryngeus recurrens: akustisch / endoskopisch-kontrolliert / optisch-mikroskopisch

Hintergrund: Jährlich werden in Deutschland mehr als 90.000 Patienten an der Schilddrüse operiert. Eine permanente Recurrensparese findet sich je nach Studienlage in 0,5-2,7% der Fälle. 33% der iatrogenen unilateralen und 80% der iatrogenen bilateralen Stimmlippenparesen sind durch Schilddrüsenoperationen verursacht. Diese Risiken gilt es zu minimieren.Material und Methoden: Wir möchten eine an unserer Klinik seit 2015 etablierte Methode vorstellen mit dreifacher Überwachung des N. laryngeus recurrens: Mittels Tubuselektroden werden intraoperativ nicht invasiv Muskelaktionspotentiale des Musculus vocalis abgeleitet. Hierbei werden bei der Intubation die zirkulär angebrachten Elektroden am Endotrachealtubus auf Glottisebene platziert mit gutem Kontakt zu den Stimmlippen und ermöglichen ein akustisches Signal. Nach Intubation wird über eine zusätzlich positionierte Larynxmaske ein flexibles Bronchoskop eingeführt welches die Aryhöcker und den Endotrachealtubus darstellt. Eine angeschlossene Kamera überträgt das Bild an die Monitore des Operationssaals. Bei Stimulation des Nervus laryngeus recurrens kommt es zu einer sichtbaren Aryhöckerbewegung, welche eine Korrelation zum akustischen Signal ermöglicht. Eine falsch-negative oder falsch-positive Auslösung von Aktionspotentialen durch Lageänderungen des Tubus kann dadurch aufgedeckt werden. Über ein Operationsmikroskop wird der Nervus laryngeus recurrens, welcher in unmittelbarer Nähe zur Arteria thyreoidea inferior verläuft aufgesucht und bis zu seiner Einmündung in den Larynx verfolgt. Dabei zeigt der Nerv in seiner Lagebeziehung zur Arteria thyreoidea inferior eine hohe Varianz: er kann dorsal, ventral oder zwischen den Arterienästen verlaufen. Ergebnisse: Wir haben in dieser Weise 64 Schilddrüsen operiert. In einem einzigen Fall konnten wir den Nervus laryngeus recurrens nicht erhalten, da er sich eindeutig durch ein Schilddrüsenkarzinom infiltriert zeigte. Ansonsten konnte er durch die dreifache Überwachung sicher geschont werden.Diskussion: In der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde sind wir es gewohnt unter dem Operationsmikroskop zu operieren, sind bereits mit Monitoren im Operationssaal ausgestattet und haben einen uneingeschränkten Zugang zu den flexiblen Bronchoskopen, so dass wir mit wenig zusätzlichen Aufwand die Möglichkeit haben, ohne große technische Umstellung oder Kostenaufwand den Nervus laryngeus inferior sicher und auf dreifache Weise zu überwachen.Fazit: Die intraoperative nicht-invasive Überwachung ist eine sichere Methodik, um den Nervus laryngeus recurrens zu schonen