ANALISA HUMAN ERROR PENGGUNAAN PERALATAN KOMUNIKASI DAN NAVIGASI DENGAN PENDEKATAN MORT DAN SHERPA (Studi Kasus: Vessel Traffic Services Navigasi Teluk Bayur)

Keluarnya kapal dari alur pelayaran yang mengakibatkan tertabraknya rambu suar (bouy) yang menjadi sebuah permasalahan dalam keamanan sistem pelayaran. Penelitian ini bertujuan untuk mengevalusi human error dalam penyebab tertabraknya rambu suar dan merekomendasikan solusi pencegah tertabraknya rambu suar tersebut. Pengumpulan data dilakukan dengan observasi dan wawancara mengenai alur pelayaran, skema kejadian dan standar opersasional presedur pelayaran. Pengolahan data pada penelitian ini menggunakan metode MORT dengan membuat pohon kesalahan dan dilanjutkan dengan metode SHERPA dengan langkah-langkah yaitu, hierarcal task analysis, human error identification, analisis konsekuensi, analisis kekerapan dan analisis remedy. Dari hasil penelitian ini dihasilkan sebuah standar operasional prosedur alur pelayaran yang menjelaskan koordinasi yang saling terkait dari kapal meminta memasuki alur pelayaran hingga kapal bersandar di pelabuhan. Diharapkan kedepannya standar operasional prosedur yang diberikan dapat mencegah terjadinya lagi tertabraknya rambu suar di alur pelayaran pelabuhan Teluk Bayur. Kata kunci: Human Error, Management Oversight Risk and Tree (MORT), Systematic Human Error Reduction And Prediction Aproach (SHERPA