TINJAUAN FAKTOR PENYEBAB PENDING KLAIM BPJS RAWAT JALAN DI RSUD AJIBARANG

RSUD Ajibarang adalah salah satu rumah sakit umum daerah tipe C milik pemerintah yang sudah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. Untuk mendapatkan biaya pengganti pihak rumah sakit wajib menyerahkan dokumen bukti sebagai syarat pengajuan klaim dengan melalui proses verifikasi administrasi kepesertaan, verifikasi administrasi pelayanan, dan verifikasi pelayanan kesehatan. Berdasarkan studi pendahuluan, pending klaim BPJS rawat jalan pada periode Januari-Juni 2021 yaitu berkas pending klaim rawat jalan terbanyak 1,98% pada bulan februari. Sedangkan rata-rata berkas pending klaim rawat jalan yaitu 1,35%. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor penyebab pending klaim BPJS rawat jalan di RSUD Ajibarang. Jenis penelitian ini yaitu deskriptif kualitatif dengan menggunakan metode studi kasus. Sampel pada penelitian ini yaitu seluruh berkas pending klaim rawat jalan periode Januari-Juni 2021. Metode pengumpulan data dengan cara wawancara dan observasi. Informan penelitian ini sebanyak 4 informan, terdiri dari kepala bagian casemix, verifikator, dan 2 koder. Instrumen penelitian menggunakan panduan wawancara. Hasil penelitian verifikasi administrasi kepesertaan sudah sesuai dan tidak ditemukan adanya pending klaim. Pada verifikasi administrasi pelayanan ditemukan adanya ketidaklengkapan bukti pendukung dan penunjang seperti hasil radiologi. Sedangkan pada verifikasi pelayanan kesehatan ditemukan pending klaim karena ketidaksesuaian kode kontrol karena koder kurang teliti dan ada koder yang belum berpengalaman dengan masa kerja 1,5 tahun. Saran untuk permasalahan tersebut yaitu dilakukan rapat rutin dengan tim pengerndali, dilakukan penjadwalan pengiriman berkas dari radiologi ke bagian casemix, dan sebaiknya petugas koder harus lebih teliti agar kode yang didapatkan sesuai