ANALISIS FAKTOR PENYEBAB PENDING KLAIM BPJS KESEHATAN PASIEN RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN DI RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

Proses pengajuan klaim pembayaran kesehatan kepada BPJS Kesehatan tidak selamanya berjalan lancar dan dapat terjadi pending klaim. Pending klaim adalah pengembalian berkas klaim oleh BPJS Kesehatan karena belum lengkap atau tidak sesuai sehingga perlu direvisi kembali oleh petugas casemix. Hasil studi pendahuluan di RSI Sultan Agung Semarang berkas klaim Bulan Agustus-Oktober 2021 mengalami pending klaim sebesar 6% berkas rawat inap dan 1,47% berkas rawat jalan dari seluruh pengajuan klaim per masing-masing jenis pasien. Penelitian ini bertujuan menganalisis faktor penyebab pending klaim BPJS Kesehatan pasien rawat inap dan rawat jalan di RSI Sultan Agung Semarang. Jenis penelitian ini yaitu deskriptif kuantitatif dengan metode penelitian observasi atau survei. Penelitian dilakukan terhadap 96 berkas klaim rawat inap dan rawat jalan yang dinyatakan pending dengan teknik simple random sampling. Metode pengumpulan data menggunakan observasi dan studi dokumentasi. Penganalisisan data secara deskriptif menggunakan tabel checklist. Hasil penelitian menunjukan ketidaksesuaian faktor penyebab pending terbanyak pada verifikasi administrasi pelayanan berkas rawat inap sebanyak 73% dan rawat jalan sebanyak 60%. Verifikasi administrasi kepesertaan sebanyak 13% dan verifikasi pelayanan kesehatan sebanyak 35% untuk berkas pasien rawat inap dan rawat jalan. Kesimpulan penelitian ini yaitu ketiga aspek verifikasi memiliki ketidaksesuaian dengan Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim Tahun 2014. Saran untuk permasalahan pending klaim tersebut yaitu melakukan evaluasi data kembali diakhir hari pelayanan, membuat checklist kelengkapan per berkas klaim sesuai dengan kasus dan jenis pelayanan pasien, mengecek kejelasan dan kelengkapan isi rekam medis bagi petugas medis, melakukan monitoring serta evaluasi tiap kurun waktu satu bulan berkaitan kode penyakit, dan meningkatkan komunikasi efektif