F. Giona. Dall’ASH 2019. Highlights sui Disordini Istiocitari

Durante il 61° meeting annuale dell’American Society of Hematology (Orlando, Florida, 7-10 dicembre 2019), sono stati presentati circa 30 tra poster e comunicazioni orali, riguardanti studi sia biologici che clinici nel campo dei disordini istiocitari. I principali topics della parte biologica riguardavano ricerche su mutazioni oncogeniche somatiche, coinvolgenti diversi pathway di trasduzione del segnale, riscontrati nelle diverse neoplasie istiocitarie, utilizzando le moderne tecniche di biologia molecolare attualmente disponibili (NGS, RT-PCR, droplet digital PCR). L’interesse per l’identificazione di pattern molecolari specifici è supportato dall’idea che possano essere d’ausilio sia per la caratterizzazione delle categorie di rischio che per l’impiego terapeutico di molecole target. Per quanto riguarda gli studi biologici, il gruppo americano della Mayo Clinic (Goyal G et al., Abs #2975) ha riportati i dati relativi all’utilizzo della metodica NGS con tre diverse piattaforme (Tempus® xO con 1714 geni, Tempus® xT con 596 geni e Foundation One® CDX con 324 geni) in 31 pazienti con diversi tipi di disordini istiocitari, quali l’istiocitosi a cellule di Langherans (ICL), malattia di Erdheim-Chester, malattia di Rosai-Dorfman, sarcoma a cellule di Langherans. Con tale approccio sono state individuate nuove e diverse alterazioni del DNA, oltre quelle note del pathway MAPK/ERK e in altre vie di trasduzione del segnale (TP53, JAK/STAT). Gli autori ipotizzano che le nuove mutazioni oncogeniche potrebbero essere implicate nel meccanismo patogenetico di questi disordini. Inoltre, suggeriscono l’analisi del trascrittoma nei casi senza alterazioni del DNA. Un altro gruppo americano, dell’Università di Boston (MA) (Massoth LR et al., Abs #2541), ha presentato i risultati dello studio genomico su un’ampia casistica comprendente 104 pazienti affetti da neoplasie molto rare a cellule dendritiche o istiocitarie, quali il sarcoma a cellule dendritiche follicolari, il sarcoma istiocitico, il sarcoma a cellule dendritiche interdigitate e l’istiocitosi a cellule indeterminate. Lo studio ha fornito dati interessanti sulle caratteristiche genomiche, alcune specifiche e altre condivise. Le alterazioni comuni più frequentemente osservate sono state le mutazioni di CDKN2A e di TP53, presenti rispettivamente nel 27% e nel 20% dei casi. La frequente inattivazione del CDKN2A, che normalmente codifica un inibitore endogeno del CDK, suggerisce una possibile efficacia degli inibitori farmacologici CDK4/6 nel trattamento di questo sottogruppo di pazienti. Sono stati identificati, inoltre, profili molecolari diversi, specifici delle specifiche patologie. Alterazioni patogenetiche della via di NFkB sono state riscontrate nel 58% dei casi con sarcoma a cellule dendritiche follicolari, mentre mutazioni della via MAPK caratterizzavano il 59% dei casi con sarcoma istiocitico e l’88% di quelli con sarcoma a cellule dendritiche interdigitate, che presentavano anche mutazioni di TET2. Gli autori sottolineano l’importanza di eseguire un profilo genomico ampio nei pazienti affetti da queste patologie per caratterizzarle e poter attuare una strategia terapeutica personalizzata. Un gruppo giapponese (Kudo K et al., Abs #3588) ha utilizzato la metodica NGS e la droplet digital PCR per identificare la mutazione di BRAF (V600E, esone 12 e 15) e MAP2K1 sia nel tessuto lesionale che nel midollo osseo di bambini affetti da istiocitosi a Cellule di Langerhans (ICL). Una prima analisi delle mutazioni è stata eseguita retrospettivamente su campioni tissutali fissati in formalina di 17 pazienti pediatrici e, successivamente, sul sangue midollare degli stessi. Con queste tecniche ad alta risoluzione è stato possibile sia studiare con successo il materiale in paraffina che definire quantitativamente il burden di BRAF mutato ed il coinvolgimento midollare nei casi risultati negativi con altre tecniche. Il gruppo di Chakraborty R et al. (Abs #3601), dell’Università di Houston (TX), ha portato i dati relativi ad un loro studio sulla clonalità dei linfociti T presenti nelle lesioni patologiche dei pazienti con ICL. L’interesse per questa categoria cellulare è dovuto al fatto che i linfociti T costituiscono il sottotipo maggiormente rappresentato nell’infiltrato infiammatorio delle lesioni istiocitarie, ma il loro ruolo è, ad oggi, ancora scarsamente conosciuto. Utilizzando la metodica del sequenziamento del TCR, sono state identificate alterazioni comuni ricorrenti clonali dei linfociti T, CD8+ e CD4+, negli infiltrati patologici. Con l’analisi del trascrittoma per la caratterizzazione funzionale degli infiltrati di cellule T, è stato messo in evidenza una down-regolazione dei geni responsabili della mobilizzazione del calcio e del metabolismo mitocondriale, così come una riduzione dell’espressione di RANKL. Il gruppo sta approfondendo la ricerca, con la valutazione del ruolo delle alterazioni clonali del TCR come marker prognostico nell’ICL. Per quanto riguarda il trattamento dei disordini istiocitari, le esperienze più interessanti sono state riportate negli adulti con ICL (Rizzo et al., Abs #1041; Cao X et al., Abs #294; Goyal et al., Abs #4189). La casistica più numerosa è stata quella riportata in uno studio retrospettivo italiano comprendente 131 pazienti adulti con ICL unifocale, multifocale o sistemica, trattati all’esordio di malattia secondo linee guida specifiche per pazienti adulti (GIMEMA LCH 2001) oppure secondo i protocolli pediatrici (Rizzo et al., Abs #1041). Complessivamente, 91 pazienti erano stati trattati secondo linee guida GIMEMA LCH2001 mentre 40 pazienti avevano ricevuto un trattamento secondo protocolli utilizzati nei bambini. Le linee guida GIMEMA LCH 2001, specifiche per l’adulto, prevedevano un work-up diagnostico multidisciplinare, comprendente anche le valutazioni di organi e/o tessuti a maggior rischio di localizzazione in questa categoria di pazienti (cavo orale, polmone e sistema endocrino), per permettere un approccio terapeutico adeguato e “personalizzato”. La strategia terapeutica prevista consisteva in un approccio watch and wait o terapia locale per i pazienti con malattia unifocale; indometacina nella malattia multifocale ossea; l’associazione vinblastina – prednisone nei pazienti con malattia multi-sistemica; terapia steroidea nei casi di malattia polmonare e cladribina nei pazienti con coinvolgimento del sistema nervoso centrale. La sopravvivenza libera da progressione (PFS) dei pazienti trattati secondo il protocollo LCH2001 è risultata essere significativamente migliore rispetto a quella dei pazienti sottoposti a protocolli pediatrici (PFS a 43 mesi: 67% vs 48%, p = 0,005). Complessivamente, sono stati registrati 7 decessi, di cui 5 pazienti trattati con protocolli pediatrici. La sopravvivenza globale (OS) a 43 mesi è risultata essere del 97,5%. La ricerca della mutazione BRAFV600E è stata eseguita in 47 pazienti, 35 dei quali risultati valutabili. Tredici dei 35 pazienti (37%) sono risultati BRAFV600E mutati e la loro risposta al trattamento ed outcome sono stati simili a quella dei pazienti non mutati. Questo studio su un numero relativamente alto di adulti con ICL ha evidenziato l’importanza di un approccio multidisciplinare negli adulti, compresi i casi asintomatici, per identificare il coinvolgimento di organi a rischio in questa categoria di pazienti. L’applicazione di linee guida specifiche per gli adulti con ICL si è dimostrata una strategia efficace nel pianificare un trattamento adeguato. Un gruppo cinese (Cao X et al., Abs #294) ha riportato i risultati di uno studio prospettico di fase II su 83 pazienti adulti ad alto rischio, con ICL sistemica o multifocale all’esordio, trattati con cicli di metotrexate a medie dosi associato a citarabina. Questa strategia terapeutica, mutuata dalla più alta incidenza di localizzazioni pituitarie e di organi a rischio, si è mostrata efficace anche se gravata da tossicità midollare e gastrointestinale. A 3 anni, la PFS è risultata essere del 68% e l’OS del 97,7%. L’analisi multivariata per sopravvivenza libera da eventi (EFS) ha identificato il coinvolgimento epatico alla diagnosi come fattore prognostico negativo. Il gruppo americano della Mayo Clinic (Goyal et al., Abs #4189) ha, invece, presentato l’outcome di una coorte di 37 pazienti adulti con ICL sistemica o multifocale trattati con cladribrina come agente singolo, in prima linea (22 pazienti) o come terapia di seconda o terza linea (15 pazienti). Il trattamento con cladribrina in monoterapia ha indotto il 78% di risposte globali, di cui il 54% parziali e il 24% complete. Durante il trattamento è stata osservata una progressione di malattia in 3 pazienti. La sopravvivenza libera da malattia a 5 anni è risultata pari al 55%. La valutazione della mutazione BRAFV600E è stata eseguita su 13 pazienti dei 37 studiati: 7/13 (54%) risultavano mutati. La risposta alla terapia è stata inferiore nei pazienti con mutazione di BRAF (71%) rispetto a quelli non mutati (100%). All’ultimo follow-up, 9/37 pazienti (24%) risultavano deceduti. Gli autori concludono che la cladribina in monoterapia si è dimostrata uno strumento terapeutico efficace, ben tollerato e maneggevole nei pazienti con ICL, sia in prima linea che come opzione successiva. Nell’ambito del trattamento della linfoistiocitosi emofagocitica, sono stati presentati i risultati riguardanti l’impiego dell’inibitore di JAK2, ruxolitinib, sia in studi preclinici (Meyer LK et al., Abs #81), sia in pochi casi (Goldsmith SR et al., Abs #2325) e sia nell’ambito di studi clinici (Wang J et al., Abs #1042). L’attivazione del pathway JAK/STAT nei pazienti con linfoistiocitosi emofagocitica, precedentemente dimostrata su modelli murini, sembrerebbe implicata nella propagazione dello stato infiammatorio in questi pazienti. Il gruppo americano di Meyer LK et al. (Abs #81) ha dimostrato come l’utilizzo di ruxolitinib, testato su modelli murini infettati con ceppi virali per mimare in vivo una linfoistiocitosi emofagocitica, possa essere un efficace strumento per lo spegnimento della risposta infiammatoria acuta. E’ emerso, inoltre, che il pathway JAK/STAT sembrerebbe implicato nella resistenza ai glucocorticoidi nei pazienti con linfoistiocitosi emofagocitica. Di conseguenza, l’utilizzo di ruxolitinib in questi pazienti, fin dall’esordio, potrebbe rappresentare uno strumento per prevenire la resistenza agli steroidi. Un gruppo cinese (Wang J et al., Abs #1042) ha presentato i risultati preliminari relativi ad un trial clinico prospettico multicentrico (NCT03533790), riguardante la terapia di salvataggio in pazienti con linfoistiocitosi emofagocitica recidivata/refrattaria (R/R). Lo schema terapeutico prevede l’associazione della chemioterapia (doxorubicina-etoposide-metilprednisone) con ruxolitinib. Dei 54 pazienti arruolati, 48 pazienti presentavano una linfoistiocitosi emofagocitica secondaria: 28 associati a infezione da EBV, 2 casi correlati a infezioni non specificate, 3 a linfomi, 1 caso associato a gravidanza e 1 a terapia, 5 pazienti con una sindrome da attivazione macrofagica (MAS) e 6 pazienti con la forma familiare (HLH). Complessivamente, la risposta alla terapia è stata osservata in 39 su 53 pazienti valutabili (73,6%), completa in 8 (20,5%). All’ultimo follow-up, 32 dei 53 (60%) pazienti arruolati sono vivi o dopo chemioterapia o dopo trapianto di cellule staminali allogeniche. I risultati migliori sono stati osservati nei pazienti con MAS. Secondo gli autori, lo schema chemioterapico da loro utilizzato in associazione con ruxolitinib ha mostrato un buon profilo di sicurezza. Un gruppo svizzero (Asnaghi V et al., Abs #2333) ha presentato la struttura di uno studio multicentrico di fase 2/3, che prevede l’utilizzo di un anticorpo monoclonale anti-interferone gamma (IFN-γ), emapalumab, nel trattamento dei pazienti adulti con linfoistiocitosi emofagocitica secondaria, resistenti o refrattari (R/R) ad altri trattamenti. Il razionale per l’uso di un anticorpo anti-IFN-γ nella linfoistiocitosi emofagocitica secondaria si basa sull’osservazione di un’aumentata risposta infiammatoria sistemica, citochine-mediata, nel mantenimento della quale l’IFN-γ sembrerebbe svolgere un ruolo fondamentale. In questo studio, emapalumab, somministrato per via endovenosa, è previsto ad una dose iniziale di 6 mg/kg (associato a glucocorticoidi), continuato ad una dose di 3 mg/kg ogni 3 giorni fino al quindicesimo giorno di terapia, e successivamente somministrato allo stesso dosaggio solo per due volte a settimana. L’obiettivo primario dello studio è la valutazione della risposta globale a tale schema di trattamento. Gli endpoint secondari sono, invece, la valutazione della sopravvivenza, del tempo per l’ottenimento della risposta completa o parziale, della durata della risposta e degli eventuali eventi avversi correlati al farmaco. E’ prevista anche la valutazione della farmacocinetica di emapalumab, la ricerca di anticorpi anti-emapalumab e il dosaggio di alcuni biomarcatori, quali l’IFN-γ, il CXCL9, l’sCD25, e l’IL-6. Tale trial è registrato (NI-0501-10; NCT03985423) e consultabile sul sito clinicaltrials.gov. E’ in fase di arruolamento di pazienti