Type II Necrotizing Fasciitis

Trabalho Final do Mestrado Integrado em Medicina apresentado à Faculdade de MedicinaA fasceíte necrotizante integra um conjunto de infeções necrotizantes da pele e tecidos moles. A do tipo II surge devido a infeção por Streptococcus do grupo A, que pode associar-se a Staphylococcus aureus, e pode evoluir para síndrome do choque tóxico, com elevada morbimortalidade influenciada negativamente pelo atraso no diagnóstico e instituição de terapêutica cirúrgica adequada. Habitualmente, é diagnosticada em indivíduos sem comorbilidades associadas pertencentes a qualquer grupo etário.Inicialmente, a clínica da FN pode não ser evidente e os doentes podem, até, encontrar-se assintomáticos. Isto traduz uma dificuldade em estabelecer um diagnóstico numa fase precoce de apresentação da doença. A evolução para SCT ocorre em cerca de 47% dos casos e associa-se a um pior prognóstico.O diagnóstico assenta, sobretudo, na clínica do doente. Contudo, dado a sua ambiguidade em fases iniciais, há métodos complementares de diagnóstico que auxiliam a estabelecê-lo precocemente. Estes compreendem o diagnóstico triplo, o teste do dedo e a exploração cirúrgica com realização de biópsias para posterior elaboração de culturas e coloração gram. Exames imagiológicos, como a TC e a RM, podem fornecer pistas que ajudam a estabelecer o diagnóstico de FN, mas, quando a suspeita é elevada, estes não devem diferir a exploração cirúrgica.A antibioterapia empírica e, especialmente, o desbridamento cirúrgico precoce e completo são os pilares do tratamento da FN. A terapêutica antibiótica deve ser ajustada conforme o(s) agente(s) isolado(s), sendo que, para a FN do tipo II, a recomendada é a combinação de penicilina G e clindamicina. O tratamento cirúrgico deve ter início nas primeiras 12h de admissão hospitalar. Cerca de 12 a 24 horas após o desbridamento inicial, o doente deve ser submetido a uma nova exploração cirúrgica e este ciclo de reexplorações apenas pode ser descontinuado aquando da confirmação de ausência de tecido necrótico.Para potencializar o prognóstico do doente com FN do tipo II, é fundamental o médico ter um elevado índice de suspeição, de modo a efetuar o diagnóstico e a instituir a terapêutica correta atempadamente.Necrotizing fasciitis integrates a series of necrotizing soft tissue infections. Type II is due to an infection by group A Streptococcus, which can be associated with Staphylococcus aureus, and may evolve to toxic shock syndrome, with high morbidity and mortality negatively influenced by delay in diagnosis and institution of appropriate surgical therapy. It is usually diagnosed in individuals of any age group without associated comorbidities.Initially, the clinical presentation of FN may not be evident and patients may even be asymptomatic. This reflects a difficulty in establishing a diagnosis at an early stage of disease presentation. Progression to SCT occurs in about 47% of cases and is associated with a worse prognosis.Diagnosis relies mainly on the patient's clinical examination. However, given its ambiguity in early stages, there are complementary methods of diagnosis that help to establish it early. These include triple diagnosis, the finger test, and surgical exploration with biopsies for later culture and gram staining. Imaging examinations, such as CT and MRI, can provide clues that help establish the diagnosis of FN, but when suspicion is high, these should not defer surgical exploration.Empirical antibiotic therapy and especially early and complete surgical debridement are the mainstays of FN treatment. Antibiotic therapy should be adjusted according to the isolated agent(s), and for type II FN, a combination of penicillin G and clindamycin is recommended. Surgical treatment should begin within the first 12 hours of hospital admission. Approximately 12 to 24 hours after the initial debridement, the patient should undergo a new surgical exploration and this cycle of re-exploration can only be discontinued when the absence of necrotic tissue is confirmed.To improve the prognosis of the patient with type II FN, it is essential that the physician has a high index of suspicion in order to make the diagnosis and institute the correct therapy in a timely manner