Emotional and behavioural pathways to early adolescent substance use

ABSTRACT - Introduction: Early adolescent substance use is a public mental health problem. Risk behaviours that start early in life have enduring negative effects throughout life. Effective policies and interventions on adolescent substance use must tackle its antecedents from developmental and systemic perspectives. Emotional and behavioural (EB) symptoms develop early in life and have been associated with substance use and other risk behaviours. However, the complex interplay between EB symptoms throughout development and risk behaviours in early adolescence remains elusive. This dissertation aims to (1) identify empirically derived patterns of substance use in early adolescence and associated antisocial behaviours and gender differences; (2) study the evolution of EB symptoms from early childhood to early adolescence; and (3) explore the association between EB profiles and trajectories, and substance use patterns. Methods: Firstly, using the Portuguese sample of 15-year-old adolescents from the 2010 ‘Health Behavior in School-Aged Children’ (HBSC) cross-sectional survey, we identified patterns of substance use and initiation and its associated factors by latent class regression analysis. Secondly, using the UK Millennium Cohort Study (MCS), we identified EB profiles and their transitions from early childhood to early adolescence by latent profile transition analysis. Thirdly, also using data from the MCS, we identified trajectories of EB symptoms by parallel process growth mixture modelling and explored their association with substance use and antisocial behaviours patterns in adolescence derived by latent class analysis. Results: In the stratified by gender analysis of the Portuguese HBSC data, we identified three common classes for both genders, specifically, ‘non-users’ (boys [B] 34.42%, girls [G] 26.79%), ‘alcohol experimenters’ (B 38.79%, G 43.98%) and ‘alcohol and tobacco frequent users’ (B 21.31%, G 10.36%), with two additional unique classes: ‘alcohol experimenters and tobacco users’ in girls (18.87%), and ‘early initiation and poly-substance users’ in boys (5.48%). Using UK’s MCS data, we found four classes of adolescent substance use and antisocial behaviours: ‘normative’ (71.8%), ‘alcohol and physical fighting’ (15.3%), ‘alcohol and tobacco’ (9.9%), ‘poly-substance use and antisocial behaviours’ (3%). Boys were more likely than girls to belong to the ‘poly-substance use’ profile, while girls were more likely to belong to the ‘alcohol and tobacco’ profile. In the British cohort, applying latent profile and latent transition analysis, we found that the number and specific profiles of EB symptoms changed with the developmental stage. We found a higher number of profiles for ages 3, 5, and 14, suggesting greater heterogeneity in the presentation of EB symptoms in early childhood and adolescence compared to late childhood. There was greater heterotypic continuity between ages 3 and 5, particularly in transitions from higher to lower severity profiles. Applying growth mixture modelling, we found five trajectories of EB symptoms throughout development: ‘low symptoms’ (73.5%), ‘moderate externalising’ (8.9%), ‘moderate externalising and internalising (childhood limited)’ (7.1%), ‘increasing internalising’ (8.0%), and ‘high externalising and internalising’ (2.6%). Severe externalising symptoms were typically comorbid with internalising symptoms. Children exposed to socioeconomic disadvantages were more likely to belong or transition to any moderate or high EB symptoms profiles. Maternal psychological distress was associated with internalising profiles while harsh parenting was associated with externalising profiles. Children from mothers with high professional qualifications were less likely to belong or transition to any moderate or high EB profile at any age but especially in early childhood. Moderate to severe externalising symptoms across development were a vulnerability to early adolescent substance use, even when these symptoms were restricted to early childhood. Children and adolescents in the ‘high externalising and internalising’ and ‘moderate externalising’ trajectories were more likely to belong to any problematic behaviour class, especially the ‘poly-substance use and antisocial behaviours’ class (Odds Ratio [OR]: 5.11, Confidence Interval [CI]: 2.61-9.99; OR: 4.83, CI: 3.17-7.35; respectively). Inclusion in the ‘moderate externalising and internalising (childhood limited)’ class was associated with higher odds of belonging to the ‘alcohol and tobacco’ class (OR: 1.50, CI: 1.05-2.14). For internalising symptoms, the trajectory ‘increasing internalising’ starting in early childhood was not associated with adolescent substance use. However, the ‘high internalising’ profile at age 14 was associated with binge drinking (OR: 1.43, CI: 1.04-1.97), tobacco use (OR: 2.06. CI:1.60-2.66) and cannabis use (OR: 2.51, CI: 1.65-3.81), while children in moderate internalising profiles were less likely to report alcohol use in adolescence (age 11 ‘moderate internalising’ OR: 0.77, CI: 0.66-0.90). Conclusion: Early adolescent substance use is not an isolated phenomenon. It co-occurs with other risk behaviours, and the simultaneous use of multiple substances is the rule rather than the exception. In this way, interventions to be effective must tackle not only substance use but also other risk behaviours that co-occur frequently. Chronification of emotional and behavioural symptoms has enduring effects throughout development with higher rates of early adolescent substance use, warranting the need to treat developmental psychopathology as early as possible. Concordant with the existing literature, externalising symptoms were a vulnerability to early adolescent substance use. However, we found that even moderate levels of externalising symptoms or limited to childhood were associated with early adolescent substance use. While internalising profiles from early childhood to preadolescence were associated with a lower risk of adolescent substance use, severe internalising symptoms in adolescence were associated with a higher risk of substance use. These results may explain the mixed findings reported in the literature on the association between internalising symptoms and adolescent substance use. Emotional and behavioural symptoms are thus fundamental developmental antecedents of early adolescent substance use. Treating and preventing emotional and behavioural symptoms early, with developmentally sensitive and systemic oriented interventions is paramount to tackle early adolescent substance use.RESUMO - Introdução: O uso de substâncias no início da adolescência é um problema de saúde pública. Os comportamentos de risco que têm início precoce têm efeitos negativos duradouros ao longo da vida. Políticas e intervenções efectivas em uso de substâncias na adolescência devem abordar os seus antecedentes sob uma perspectiva sistémica e desenvolvimental. Os sintomas emocionais e comportamentais (EC) surgem precocemente e têm sido associados a uso de substâncias e outros comportamentos de risco. No entanto, a complexa interação ao longo do desenvolvimento entre sintomas EC e comportamentos de risco na adolescência ainda não está claramente esclarecida. Esta tese tem como objectivos (1) identificar padrões de uso de substâncias no início da adolescência, comportamentos anti-sociais associados e diferenças de género; (2) estudar a evolução dos sintomas EC da primeira infância ao início da adolescência; e (3) explorar a associação entre perfis e trajetórias EC e padrões de uso de substâncias. Métodos: Em primeiro lugar, utilizando uma amostra de adolescentes de 15 anos extraída do estudo português 'Health Behavior in School-Aged Children' (HBSC) de 2010, caracterizámos os diferentes perfis de uso e iniciação de substâncias, e os fatores associados a cada perfil. Em segundo lugar, utilizando dados do estudo britânico Millennium Cohort Study (MCS), explorámos perfis de sintomas EC e suas transições através de análise de perfis e transições latentes. Em terceiro lugar, utilizando também dados do MCS, identificámos trajectórias de sintomas EC através de modelação de crescimento latente e sua associação com padrões de uso de substâncias e comportamentos anti-sociais aos 14 anos, através de análise de classes latentes. Resultados: Na análise estratificada por género dos dados portugueses do HBSC, identificámos três padrões comuns para ambos os géneros, especificamente, ‘não consumidores’ (rapazes [B] 34.42%, raparigas [G] 26.79%), ‘experimentação de álcool’ (B 38.79%, G 43.98%) e ‘consumo frequente de álcool e tabaco’ (B 21.31%, G 10.36%), com duas classes adicionais específicas de género: ‘experimentação de álcool e consumo de tabaco’ em raparigas (18.87%), e ‘iniciação precoce e uso de múltiplas substâncias’ em rapazes (5.48%). Usando os dados do MCS do Reino Unido, encontrámos quatro classes de uso de substâncias e comportamentos anti-sociais na adolescência: ‘normativo’ (71.8%), ‘álcool e envolvimento em violência física’ (15.3%), ‘álcool e tabaco’ (9.9%), ‘consumo de múltiplas substâncias e envolvimento em comportamentos anti-sociais’ (3%). Os rapazes tinham maior probabilidade do que as raparigas de pertencer ao padrão de consumo de múltiplas substâncias, enquanto que as raparigas ao padrão de consumo de álcool e tabaco. Na coorte britânica, aplicando a análise de perfis e transições latentes, verificámos que o número e os perfis específicos dos sintomas EC mudam ao longo do desenvolvimento. Encontrámos um maior número de perfis para as idades de 3, 5 e 14 anos, sugerindo maior heterogeneidade na apresentação dos sintomas EC na primeira infância e início da adolescência em comparação com o final da infância. Houve maior continuidade heterotípica entre os 3 e os 5 anos, particularmente nas transições de perfis de maior para menor gravidade. Aplicando modelação de crescimento latente aos sintomas EC ao longo do desenvolvimento, encontrámos cinco trajetórias: ‘sintomas ligeiros’ (73.5%), ‘sintomas externalizantes moderados’ (8.9%), ‘sintomas externalizantes e internalizantes moderados (circunscritos à infância)’ (7.1%), ‘sintomas internalizantes progressivos’ (8.0%), e ‘sintomas externalizantes e internalizantes graves’ (2.6%). Sintomas externalizantes graves foram tipicamente comórbidos com sintomas internalizantes. Crianças expostas a desvantagens socioeconómicas apresentaram maior probabilidade de pertencer ou transitar para qualquer perfil de sintomas EC moderado ou grave. Problemas psicológicos maternos associaram-se a perfis internalizantes, enquanto que parentalidade coerciva a perfis externalizantes. Filhos de mães com elevadas qualificações profissionais apresentaram menor propensão de pertencer ou transitar para qualquer perfil de sintomas EC moderado ou grave em qualquer idade, mas sobretudo na primeira infância. Os sintomas externalizantes moderados a graves ao longo do desenvolvimento associaram-se ao uso de substâncias na adolescência, mesmo quando estes sintomas estavam presentes apenas na primeira infância. Crianças e adolescentes nas trajetórias de ‘sintomas externalizantes e internalizantes graves’ e ‘sintomas externalizantes moderados’ apresentaram maior probabilidade de pertencer a qualquer classe de comportamento problemático, especialmente a classe de ‘consumo de múltiplas substâncias e envolvimento em comportamentos anti-sociais’ (Odds Ratio [OR]: 5.11, Intervalo de Confiança [IC]: 2.61-9.99; OR: 4.83, CI: 3.17-7.35; respectivamente). A pertença à trajetória ‘sintomas externalizantes e internalizantes moderados (circunscritos à infância)’ foi associada a maiores chances de pertencer à classe ‘álcool e tabaco’ (OR: 1.50, IC: 1.05-2.14). Para os sintomas internalizantes, a trajectória ‘sintomas internalizantes progressivos’ não se associou ao uso de substâncias na adolescência. Contudo, membros do perfil aos 14 anos de ‘sintomas internalizantes graves’ apresentaram maior probabilidade de reportar binge drinking (OR: 1.43, IC: 1.04-1.97), consumo de tabaco (OR: 2.06. IC: 1.60-2.66) e uso de canábis (OR: 2.51, CI: 1.65-3.81), enquanto que crianças em perfis de sintomas internalizantes moderados apresentaram menor probabilidade de reportar uso de álcool aos 14 anos (‘sintomas internalizantes moderados’ aos 11 anos OR: 0.77, CI: 0.66-0.90). Conclusão: O uso de substâncias no início da adolescência não é um fenómeno isolado. Ocorre simultaneamente com outros comportamentos de risco, sendo que o consumo de múltiplas substâncias é a regra, e não a exceção. Assim, as intervenções no uso de substâncias na adolescência, para serem efectivas, terão de englobar também outros comportamentos de risco que co-ocorrem frequentemente. A cronificação dos sintomas emocionais e comportamentais tem efeitos duradouros ao longo do desenvolvimento, com taxas mais altas na adolescência de uso de substâncias, comportamentos autolesivos e menor bem-estar mental. Estes resultados apontam para a necessidade de tratar a psicopatologia desenvolvimental tão cedo quanto antes. De acordo com a literatura existente, os sintomas externalizantes constituem uma vulnerabilidade ao uso de substâncias na adolescência. Contudo, nesta dissertação demonstramos que mesmo os sintomas externalizantes em níveis ligeiros a moderados ou limitados à infância apresentam-se associados ao uso de substâncias na adolescência. Enquanto que os perfis de sintomas internalizantes da primeira infância à pré-adolescência foram associados a um menor risco de uso de substâncias na adolescência, os sintomas internalizantes graves na adolescência foram associados a um maior risco de uso de substâncias. Estes resultados parecem explicar a associação pouco clara entre sintomas internalizantes e uso de substâncias na adolescência reportada na literatura. Os sintomas emocionais e comportamentais são, portanto, antecedentes desenvolvimentais fulcrais do consumo de substâncias na adolescência. Tratar e prevenir sintomas emocionais e comportamentais, precocemente, com intervenções sistémicas e apropriadas a cada estádio desenvolvimental, é fundamental para intervir no consumo de substâncias na adolescência