Thromboprophylaxis in patients with Atrial Fibrillation in the real practice

Objectives Oral anticoagulation is recommended in atrial fibrillation (AF) and atrial flutter to prevent strokes commonly associated with this pathology. Guidelines recommend anticoagulant therapy in AF patients at moderate or high risk of stroke, according to CHA2DS2-VASC scores. Despite the effectiveness in preventing strokes, this therapy remains broadly underused. The present study aimed to evaluate the influence of guidelines in the management of non-valvular AF (NVAF) patients in everyday clinical practice and the role of the oral anticoagulant treatments (OAT) in the prevention of stroke in a community setting, during the pre- and post- novel oral anticoagulants (NOACs) periods. Methods A retrospective observational study was performed on the databases of the Local Health Authority 9 of Treviso, Italy, in two different observational periods: pre-NOAC period form 2007 to2013 and post-NOACs period from 2013 to 2016. The NVAF population was extracted considering hospitalizations with diagnosis codes of AF; for each patient, the stroke risk scores, CHADS2 and CHA2DS2-VASC, were calculated. NVAF patients were further divided according to OAT. For VKA-treated patients, the Time in Therapeutic Range was calculated: therapeutic target was defined with a Time in Therapeutic Range (TTR) value ≥ 65%. For NOACs the adherence was also calculated. Multivariate analysis was performed to assess the stroke risk. Major bleeding risk and all cause-mortality were also evaluated in Cox regression model. Results 6,138 (2007-2013) and 5,294 (2013-2015) participant with a diagnosis of NVAF were considered as eligible for the study: only 49% or 44% received a thromboprophylaxis (VKA, and VKA or NOACs, respectively). According to the CHA2DS2-VASc score, 83% and 81% of patients , despite a score ≥2, did not receive the therapy in the pre- and post-NOACs period respectively. On the contrary about a 2% of patients received a thromboprophylaxis although their score was 0, in both periods. Female sex, increasing age (age≥75), antiplatelet drugs and history of major bleeding negatively affected the possibility of receiving OAT. Furthermore, among patients treated with VKA, a range of 27.2% to 16.25% of patients reached the therapeutic target, as calculated by TTR. Adherence to treatment was found in the 62% of treated patients compared to the 37% of not adherent patients. Multivariate regression analysis clearly highlighted the correlation of stroke risk with therapeutic management. In particular, a major stroke risk was detected for patients with previous stroke/TIA. Conclusions Differently from the current guidelines, patients at high and low thromboembolic risk were undertreated and over-treated respectively. Moreover, many patients receiving VKA in everyday community care have poorly controlled anticoagulation treatment; additionally, the adherence is still problematic for NOACs therapy and may potentially lead to underestimation of bleeding risk and/or suboptimal stroke prevention. Also, what is evident in this real world study performed in a community setting is a persisting difficult of management of NVAF patients who are mostly elderly and with many comorbidities.Obiettivi L’uso di anticoagulanti orali nella fibrillazione atriale (FA) è raccomandata nella prevenzione degli ictus frequentemente associate a questa patologia. Le linee guida in particolare raccomandano la terapia anticoagulante nei pazienti considerati a rischio moderato-alto di sviluppare ictus, secondo quanto definite dal punteggio CHA2DS2-VASC. Tuttavia nonostante la dimostrata efficacia, gli anticoagulanti rimangono ampiamente sottoutilizzati. Lo studio si propone di valutare l’influenza delle linnee guida nella gestione dei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare (FANV) nella normale pratica clinica e definire il ruolo degli anticoagulanti orali nella prevenzione degli ictus prima e dopo l’introduzione dei nuovi anticoagulanti orali (NAO) nel mercato. Metodi Attraverso l’impiego dei database amministrativi, è stato condotto uno studio osservazione retrospettivo disponibili presso l’Azienda ULSS n.9 di Treviso, suddiviso in due periodi: un periodo pre-NAO dal 2007 al 2013, ed un periodo post-NAO dal 2013 al 2016. La popolazione con FANV è stata identificata attraverso le ospedalizzazioni con una diagnosi di FA; per ogni pazienti è stato calcolato il rischio tromboembolico (CHADS2 and CHA2DS2-VASC). I pazienti con FANV sono stati ulteriormente stratificati per il trattamento ricevuto. In aggiunta, per i pazienti in trattamento con antagonisti della vitamina K è stato calcolato il tempo in ragne terapeutico definito come TTR≥ 65%, e per i pazienti in terapia con NAO l’aderenza. Sono stati valutati i seguenti esiti clinici: ictus, sanguinamenti maggiori e evento morte con una analisi multivariata. Risultati Sono stati arruolati 6,138 (2007-2013) e 5,294 (2013-2015) pazienti con diagnosi di FANV: il 49% e il 44% hanno ricevuto una terapia con un anticoagulante orale (antagonisti della vitamina K o NAO rispettivamente). L’83 e l’81% dei pazienti, nonostante un punteggio del CHA2DS2-VASc ≥2, non hanno avuto alcuna terapia, nel periodo pre- e post-NAO rispettivamente. Di contro, circa un 2% di pazienti con un punteggio pari a 0 hanno ricevuto una tromboprofilassi. Il sesso femminile, l’età, una terapia con antiaggregante e un precedente episodio di sanguinamento maggiore riducono la possibilità di ricevere la terapia anticoagulante orale. Inoltre, tra i pazienti in terapia con antagonisti della vitamina K, solo una piccola parte dei pazienti, compreso in un range tra il 27.2% to 16.2% raggiunge il target terapeutico. Per i pazienti in terapia con NAO, il 62% dei pazienti è risultato aderente contro un 37% non aderente alla terapia. L’analisi multivariata ha messo in luce una forte correlazione tra le terapie anticoagulanti e la prevenzione del rischio di ictus. Conclusioni Differentemente da quanto raccomandato dalle line guida, i pazienti ad elevato e medio rischio di sviluppare un ictus sono sottotrattati o ipertrattati. Inoltre, molti pazienti in terapia con antagonisti della vitamina K nella normale pratica clinica, non raggiungono il target terapeutico e anche per i pazienti in terapia con NAO emerge il problema dell’aderenza al trattamento portando ad un potenziale aumento del rischio di sanguinamento a fronte di una mancanza di efficacia terapeutica. Nella pratica clinica, emerge dunque molto chiaramente una persistente difficoltà nella gestione dei pazienti con FANV, che sono per lo più anziani e con numerose comorbidità