Studio dell'attivazione piastrinica ed endoteliale in pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi ad alto rischio in trattamento aferetico

Antiphospholipid syndrome (APS) is a systemic, autoimmune disease characterized by thromboembolic manifestations and/or obstetric morbidity in association with medium to high titres of antiphospholipid antibodies (aPL), such as anticardiolipin (aCL), anti-β2glycoprotein I (aβ2GPI) antibodies and Lupus anticoagulant activity. A small percentage (1%) of APS patients develop a life-threatening variant of the disease, the Catastrophic Antiphospholipid Syndrome (CAPS), which is defined as multiorgan thrombosis over a one-week time affecting at least three organs, systems and/or tissues, with histopathologic confirmation of small vessel occlusion in at least one organ or tissue. CAPS is associated with a high mortality rate (~50%) mostly due to cerebral and cardiac thrombotic involvement, infections and multiorgan failure. Conventional therapy with aspirin and/or heparin is at times incapable of preventing complications in high risk patients with APS. In those cases, in addition to conventional therapy strategies, the so-called second-line treatment protocols, including aphaeretic techniques, are employed. The first part of the study is a report on three APS pregnant patients who were successfully treated with plasma exchange (PE) (two cases) or with immunoadsorption (IA) (one case) as a second-line treatment strategy. The efficacy of these procedures in removing IgG aCL and IgG aβ2GPI antibodies from blood was evaluated. Serum samples were collected before and after apheretic treatment sessions. Serum aCL and aβ2GPI antibodies were determined using an “in-house” enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) and showed that before pregnancy all three patients had medium/high IgG aCL and IgG aβ2GPI titres. In all three patients, a significant decrease in IgG aCL (p=0.00, p=0.00, p=0.00, respectively) and IgG aβ2GPI (p=0.00, p=0.00, p=0.00, respectively) antibody titres were observed after PE and IA sessions. Moreover, there was a significant, steady fall in serum IgG aCL pretreatment levels during the course of all three pregnancies (p=0.00, p=0.00, p=0.001, respectively). The fall in IgG aβ2GPI was significant in two of the patients (p=0.00, p=0.00) both with high antibody titres, but not in one with medium antibody titres. In the second part of this work, we evaluated by in vitro studies, the effect on platelet activation of anti-β2GPI antibodies removed by aphaeretic sessions. Anti-β2GPI antibodies were isolated from plasma of the patient n.3 (previous work), in two different stages of APS (quiescent and catastrophic, respectively). Platelet P-selectin (P-sel) expression was assessed by flow cytometry. The results showed that anti-β2GPI antibodies induced significant platelet P-sel expression only in presence of a platelet agonist at a subthreshold concentration. Notably, anti-β2GPI antibodies from the patient with catastrophic APS enhanced platelet P-sel expression more than those from the same patient in quiescent stage of disease. Following previous results, in the third part of the study ex vivo platelet and endothelium activation in APS was investigated. In plasma samples from six patients with quiescent APS, four with catastrophic APS and nine healthy controls, the main markers of platelet and endothelium activation were measured. The data showed that APS patients had significantly higher levels of the most investigated markers than control subjects. Moreover, soluble P-sel significantly prevailed in catastrophic APS in comparison with quiescent APS.La sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) è una patologia autoimmune caratterizzata da manifestazioni trombotiche e/o da complicanze ostetriche associate alla presenza nel sangue di anticorpi antifosfolipidi (aPL), come gli anticorpi anticardiolipina (aCL), gli anti-beta2glicoproteina I (anti-β2GPI) e i lupus anticoagulants. È stata inoltre individuata una variante severa dell’ APS che si riscontra nell’1% dei pazienti chiamata Sindrome da Antifosfolipidi Catastrofica (CAPS). Essa è caratterizzata da fenomeni tromboembolici a carico di più distretti, con quadro clinico rapidamente ingravescente e gravato da un'elevata mortalità. La terapia tradizionale antitrombotica dell’APS non è sempre sufficiente a contrastare le complicanze presentate dai pazienti. Vi sono infatti casi, considerati ad alto rischio, in cui risulta necessario affiancare alla terapia convenzionale, trattamenti cosiddetti di 2° livello che sono generalmente costituiti dai boli di immunoglobuline endovena e/o da tecniche di aferesi. Nella prima parte dello studio sono state seguite tre pazienti in corso di gravidanza con APS ad alto rischio sottoposte ad un trattamento comprendente la terapia antitrombotica e l’aferesi (plasmaferesi e immunoadsorbimento su colonna) ed è stata valutata la capacità di rimozione degli anticorpi aCL e anti- β2GPI di classe IgG da parte di entrambi i trattamenti aferetici. I livelli anticorpali sono stati dosati tramite metodica ELISA "home made" in campioni sierici (n. 184) raccolti prima e immediatamente dopo ogni seduta aferetica. I risultati hanno mostrato un calo significativo dei livelli degli aCL IgG e anti-β2GPI IgG in tutte e tre le pazienti (p=0,00, p=0,00, p=0,00, rispettivamente) dopo ogni seduta di aferesi. E’ stato inoltre indagato l’andamento dei livelli anticorpali pre-trattamento durante il corso delle gravidanze. Si è osservato un “trend” significativamente decrescente degli aCL IgG durante la gravidanza in tutte e tre le pazienti (p=0,00, p=0,00, p=0,001, rispettivamente). Mentre gli anti-β2GPI IgG hanno avuto un andamento significativamente decrescente solo nelle due pazienti che avevano i valori anticorpali basali più elevati (p=0,00, p=0,00, rispettivamente). Nella seconda parte del lavoro, abbiamo valutato l’effetto in vitro sull’attivazione piastrinica degli anticorpi anti-β2GPI IgG, rimossi dall’aferesi. Abbiamo misurato l’espressione piastrinica di P-selettina (P-sel). Gli anti-β2GPI sono stati estratti dal plasma della paziente n. 3 descritta nello studio precedente, con APS in fase di quiescenza e dal plasma della stessa paziente durante la fase catastrofica della malattia. I risultati hanno mostrato che gli anti-β2GPI non hanno alcun effetto sull’espressione piastrinica di P-sel e quindi sull’attivazione piastrinica, mentre sono in grado di potenziare significativamente l’attivazione piastrinica indotta da dosi sottosoglia di un agonista piastrinico. Inoltre gli anti-β2GPI presenti nella variante catastrofica della malattia hanno indotto un incremento sgnificativamente maggiore dell’espressione piastrinica di P-sel rispetto agli anti-β2GPI della fase quiescente. Infine, a seguito dei risultati ottenuti in precedenza, nella terza parte dello studio abbiamo valutato l’effetto ex vivo degli aPL sulle piastrine e sull’endotelio tramite il dosaggio dei principali markers di attivazione piastrinica ed endoteliale in campioni plasmatici di pazienti con APS. I risultati hanno mostrato che i pazienti con APS hanno livelli plasmatici della maggior parte dei markers indagati significativamente più elevati rispetto ai controlli. Inoltre nella variante catastrofica dell’APS si è riscontrata una concentrazione significativamente maggiore di P-sel solubile rispetto all’ APS quiescente