Komplementär och alternativ medicin vid cancer : från användning till en randomiserad kontrollerad studie

Background: Complementary and alternative medicine (CAM) are non-conventional health care approaches used in parallel with or instead of conventional medicine. Little is known about Swedish patients’ patterns of complementary CAM use in the context of cancer. Patient-provider communication concerning CAM is crucial and research about communication in situations when patients decline recommended cancer treatment and consider CAM as an alternative is scarce. One commonly used CAM approach is an herbal medicinal product from mistletoe. An open-label trial on mistletoe extract for patients with advanced pancreatic cancer reported promising results on overall survival and quality of life. Due to limited treatment options for this group of patients, this approach needs to be investigated further. Aim: The overall aim of this thesis is to explore CAM use from patients’ and physicians’ perspectives and to design a placebo-controlled randomized clinical trial to assess mistletoe extract as a complement to standard treatment in patients with advanced pancreatic cancer. Methods: A cross-sectional design with quantitative and qualitative mixed methods was used in Study I including 755 patients with solid tumors. In Study II a qualitative design with face-to-face interviews with seven patients with cancer and ten physicians from cancer care was used. In Study III, a study protocol for a multicenter, parallel group, double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial (RCT) was developed. Mixed methods were used by two nested ancillary studies on sub-sets of participants with a translational and a qualitative design respectively. Patients with advanced pancreatic cancer (n=290) were included; mistletoe extract/placebo was added to treatment of choice for the duration of nine months. The trial is currently being conducted. Results: One of four patients with solid tumors used CAM parallel with conventional treatment. Main reasons motivations were the hope for improvement of physical, general, and emotional wellbeing and the body’s ability to fight cancer. Satisfaction with CAM usage was generally high; reported adverse effects few and mild. One third had discussed their CAM use with cancer care providers. More than half of the patients thought that cancer care providers should be able to discuss and/or consider use of CAM modalities in cancer care. Patients declining conventional cancer treatment while using CAM had a variety of reasons for their choices: many of them valued CAM for a broader perspective on health and illness in the context of mind, body and spirit. The wish to take an active stance in relation to treatment decisions and previous negative experiences from conventional care were also cited as motives. Some patients felt a lack of respect for their choices and indicated lack of knowledge and interest on their physicians’ part. Some physicians felt a need for better expertise in CAM while others did not. Patients’ choice to decline cancer treatment was an ethical dilemma to most of the interviewed physicians. Even though communication in these situations tended to push some patients and physicians to take an extreme position, both parties wished for an open dialogue with mutual trust and understanding. The study protocol of Study III was designed and published according to the Standard Protocol Items for Clinical Trials (SPIRIT) guidelines. The trial started inclusion in 2016 and has been running at nine participating oncological departments. Inclusion was completed in December 2021 and expected end-of-study is September 2022. Thirty-one interviews have been conducted within the ancillary qualitative study and 100 patients were included in the biomarker study. Conclusions: Many patients with cancer use CAM, mainly as a complement to conventional treatment to improve wellbeing. Most have realistic expectations, express high satisfaction and awareness of side effects. In rare cases, patients decline conventional cancer treatment and use CAM as an alternative for complex reasons that are worthwhile to explore in concrete situations. Patients generally wish to stay in contact with cancer care but demand interest in and respect for their choices. The majority of CAM-using patients perceive a lack of knowledge about CAM among cancer care providers and do often not reveal their CAM use; however, patients want providers to be knowledgeable and able to give advice. Shared decision-making appears extra difficult in the clinically demanding situations when patients’ and physicians’ views on treatment choices profoundly diverge. Knowledge about CAM and competency in giving nuanced advice to interested patients seem crucial for an initiated patient-provider dialogue for safety reasons, patient satisfaction and mutual trust. Both design and conduct of the RCT are an example of research filling an identified gap of knowledge and will provide cancer care with much-needed information. The design and conduct of this trial as well as its future results may serve as a model for CAM knowledge capacity building. Evidence-based medicine is the practice of integrating individual clinical expertise and patient values with the best available external clinical evidence from systematic research. This thesis pays attention to patients’ values, builds professional competency and experience within CAM and acknowledges and contributes to systematic research. Bakgrund: Komplementär och alternativmedicin (KAM) är ett samlingsnamn för ett stort antal metoder som används parallellt med eller i stället för konventionell medicin. Kunskapen om svenska patienters användning av KAM parallellt med gängse behandling i samband med en cancersjukdom är begränsad. Kommunikation om KAM mellan patienter och vårdgivare är viktig. Gällande situationer där patienter avböjer erbjuden cancerbehandling och överväger att använda KAM i stället för erbjuden cancerbehandling finns det mycket lite forskning. En ofta använd KAM metod vid cancer är växtbaserade läkemedel framställda av mistel. En studie på mistelextrakt för patienter med framskriden bukspottkörtelcancer visade lovande resultat på förlängd överlevnad och livskvalitet. Med tanke på de begränsade behandlingsmöjligheterna vid denna sjukdom bör metoden prövas närmare. Mål: Målet med denna avhandling är att undersöka KAM användning både från patienters och läkares perspektiv och att designa en placebokontrollerad randomiserad klinisk studie för att utvärdera mistelextrakt som ett tillägg till standardbehandling för patienter med framskriden bukspottkörtelcancer. Metoder: Studie I är en tvärsnittsstudie på 755 patienter med solida tumörer; studien har en blandad metoddesign bestående av både kvantitativa och kvalitativa metoder. Studie II är en kvalitativ intervjustudie med sju patienter med cancer och tio läkare som arbetar inom cancervården. I Studie III har ett studieprotokoll för en multi­center, dubbelblind, randomiserad placebokontrollerad klinisk studie med parallella grupper designats. En blandad studiedesign används med två inbäddade substudier på en mindre mängd deltagare från huvudstudien med en translationell design i den ena substudien och en kvalitativ design i den andra. Patienter med framskriden bukspottkörtelcancer (n=290) har inkluderats i studien och mistelextrakt respektive placebo har givits under nio månader som tillägg till standardbehandling. Resultat: En av fyra patienter med cancer använde KAM som tillägg till konventionell behandling. De vanligaste motiven var förbättring av fysiskt, allmänt och emotionellt välbefinnande samt att stärka kroppens förmåga att bekämpa cancersjukdomen. Patienter var i regel mycket nöjda med sin KAM användning och biverkningar var få och milda. En tredjedel hade diskuterad KAM användning med sina vårdgivare inom cancervården. Mer än hälften av patienterna tyckte att man inom cancervården borde kunna svara på frågor om KAM och att vissa av dessa metoder borde rekommenderas och/eller erbjudas. Patienter som avböjde konventionell cancerbehandling hade olika skäl för sina val: många värdesatte KAM för ett bredare perspektiv på hälsa och sjukdom sett i en kroppslig, själslig och existentiell kontext. Ytterligare motiv inkluderade en önskan om ett eget aktivt ställningstagande i förhållande till behandlingsvalen och tidigare negativa erfarenheter från den konventionella vården. En del patienter kände sig inte respekterade i sina val och vittnade om brist på både kunskap och intresse från sina läkare. En del av de intervjuade läkarna beskrev ett behov av mer kompetens inom KAM. Patienters val att avböja cancerbehandlingen innebar ett etiskt dilemma för många av läkarna. Även om kommunikationen i dessa situationer kunde pressa både patienter och läkare till att inta en mer extrem position än de egentligen hade, så önskade sig ändå båda parter en öppen dialog med ömsesidigt förtroende och förståelse. Studieprotokollet i studie III är designat och publicerat i enlighet med SPIRIT riktlinjerna för studieprotokoll för kliniska studier. Studien började inkludera de första patienterna 2016 och har sedan dess pågått på sammanlagt nio deltagande onkologiska kliniker runtom i Sverige. I december 2021 inkluderades de sista deltagarna och studien beräknas slutföras under hösten 2022. I den kvalitativa substudien har 31 deltagare intervjuats och 100 deltagare har lämnat blodprover i den translationella substudien. Slutsatser: Många patienter med cancer använder KAM främst som ett tillägg till konventionell behandling för att förbättra sitt välbefinnande. Många har realistiska förväntningar, uttrycker en hög grad av nöjdhet och verkar vara uppmärksamma på biverkningar. I sällsynta fall avböjer patienter konventionell cancerbehandling och använder KAM som alternativ av komplexa anledningar som det är värt att reda ut i de konkreta situationerna. Generellt vill många av dessa patienter hålla kontakt med cancervården men önskar sig ett intresse från vårdens sida och respekt för sina val. De flesta av de KAM användande patienterna upplever en kunskapsbrist inom cancervården gällande KAM och berättar ofta inte om sin KAM användning. De flesta patienter önskar sig att vårdgivare ska ha kunskap om KAM och kunna ge råd. Delat beslutsfattande är extra svårt i de kliniskt krävande situationerna där patienters och läkares syn på behandlingsval går helt isär. Kunskap om KAM och kompetens att ge nyanserade råd till intresserade patienter verkar vara avgörande för en initierad dialog mellan patienter och vårdgivare både med tanke på patientsäkerhet, patientnöjdhet och ömsesidigt förtroende. Både designen och genomförandet av den randomiserade studien är exempel på forskning som fyller identifierade kunskapsluckor och kommer att förse cancervården med användbar information. Både de kommande resultaten av den kliniska studien och klinikernas deltagande i en studie om ett KAM preparat bidrar till ökad förståelse för specifika förutsättningar och frågeställningar inom området. Denna avhandling undersöker patienternas värderingar och ökar professionell kompetens och erfarenhet inom KAM samt visar på och bidrar till systematisk forskning. På detta sätt bidrar den till utvecklingen av en evidensbaserad medicin där individuell klinisk expertis och patienters värderingar integreras med den bästa tillgängliga vetenskapliga kunskapen från systematisk forskning. Forskningsfinansiärer:Dagmar Ferbs Minnesfond, projekt MISTRALGyllenbergs stiftelse, projektnummer 2014, 2018Onkologiska klinikens gåvofond, Karolinska Universitetssjukhuset, projektnummer K0777-2011Regionalt Cancer Centrum, projekt 2013, 2015