Inhimilliset ja organisatoriset tekijät rautatierakentamisen turvallisuuspoikkeamien käsittelyssä

Rautatierakentamisen turvallisuuspoikkeamien seuraukset voivat olla pahimmillaan katastrofaalisia. Inhimilliset ja organisatoriset tekijät tulee sisällyttää osaksi tapahtumatutkintaa, kun niiden katsotaan parantaneen tai heikentäneen kokonaistoimintaa. Tapahtumatutkinnassa tavoitteena on tunnistaa tapahtuman välittömät syyt sekä olosuhteiden HOF-tekijät korjaavien toimenpiteiden määrittämiseksi. Yhdeksi tärkeimmäksi arvoksi tapahtumatutkinnassa nähdään siitä käytävä keskustelu, jotta tapahtumista voitaisiin oppia. Diplomityön tavoitteena oli löytää parhaat mahdolliset menetelmät inhimillisten ja organisatoristen tekijöiden huomioimiseen Väyläviraston poikkeamien ilmoitusjärjestelmässä. Tavoitteeseen pääsemiseksi tutkimuksessa toteutettiin kirjallisuuskatsaus, nykytilaselvitys ja vertailuanalyysihaastattelut, joiden tuloksista parhaimmat käytännöt koottiin. Kirjallisuuskatsauksen perusteella Väyläviraston turvallisuusjohtamisjärjestelmä on Euroopan Unionin säätelemää. Inhimilliset ja organisatoriset tekijät tulee ymmärtää käytännön tekemisessä teorian ja käytännön välisen kuilun pienentämiseksi. Kuilua voidaan pienentää osapuolien välisellä yhteistyöllä ja jalkauttamisella lähemmäksi käytännön työtä tekeviä. Inhimillisten ja organisatoristen tekijöiden koulutuksia tulee nykytilaselvityksen perusteella kehittää. Menettelyissä on huomioitava palveluntuottajien nykyosaaminen. Itsenäinen opiskelu nähtiin haastavaksi, sillä kynnys omatoimiseen opiskeluun on huomattu olevan korkealla. Nykyisistä turvallisuuspoikkeamailmoituksista on havaittavissa HOF-osaamisen vaihtelevuus. Poikkeaman käsittelyprosessin toimintatapoja tulee yhtenäistää. Nykyisillä menettelyillä turvallisuuspoikkeamista saatua dataa saattaa jäädä hyödyntämättä. Turvallisuuspoikkeaman käsittelyn edellytyksenä on objektiivinen tiedonsaanti ja -haku. Tapahtuman kuvaus tulee saada henkilöltä, jolle poikkeama on sattunut. Menettelyllä vältetään virheellisen datan keräämistä, sillä kuvitellut tapahtumien syntyyn vaikuttaneet tekijät voivat ohjata vääriin korjaaviin toimenpiteisiin. Tutkimuksessa on kehitysehdotuksena esitetty poikkeaman käsittelyprosessin vaiheet, jossa huomioidaan välittömien toimenpiteiden tekeminen, korjaavien toimenpiteiden suunnitelma sekä toimenpiteiden vaikuttavuuden arviointi. Vaikuttavuuden arviointi vastaa useaan laatujärjestelmän vaatimukseen. Jatkokehitysaiheena on ehdotettu tutkia keinoja, joilla voitaisiin hyödyntää saatua dataa poikkeamien käsittelyistä muissa hankkeissa. Ehdotettu aihe tukee Väyläviraston tavoitetta tuoda asiaa näkyväksi, jotta tapahtumista voidaan oppia. Datan hyödyntäminen mahdollistaa menetelmien ja toiminnan jatkuvan kehittämisen