Nursing praxis in intensive care unit: clinical decision making and power relations

In this doctoral dissertation I examine the world of the Intensive Care Unit (ICU) in a general hospital of Athens, and I specifically explore the type of “nursing praxis” produced by Greek ICU nurses in this "transitional" and "liminal” - technologically advanced - clinical environment. The study focuses on clinical decision-making and especially on the "rituals" or other practices by which ICU nurses intervene, sometimes successfully and sometimes less successfully, in order to participate, albeit mostly informally in the “margin” of this ICU, in clinical decision-making that nevertheless seems to still be mostly considered the responsibility of physicians.More specifically, I critically discuss not only the power relations in which the participants of the study are constructed as subjects, but also the sorts of meanings, representations and identities that arise and unfold in the cultural ethos of Intensive Care. This study falls within the realm of critical medical anthropology and phenomenology. Data were collected (produced) via long-term participant observation in a large public ICU and via semi-structured in-depth interviews with twenty (20) informants. The interviews were mostly conducted with experienced nurses. Interviews were transcribed, coded and analysed according to the thematic approach of Braun and Clarke."Routine", the strict scheduling of work and care in the ICU, emerges as a technology of discipline and a mechanism of (self-) control and (self-) supervision of the nursing staff in the ethnographic example. However, the "distinct" scientific and cultural ethos of Intensive Care activates to the maximum a discourse of care and knowledge on the part of the experienced ICU nurses, which in turn produces nursing praxis that is scientifically and culturally suitable for the severely ill patients. As an outstanding example of that routine, I examine the highly choreographed morning practice of “patient bedmaking” (the indigenous term in Greek is “στρώσιμο των αρρώστων”), which could be described as meticulous morning care and assessment of the patient in ICU. I argue that this “underrated” practice of patient care encompasses a lot more than simply “washing/bathing bodies” and “doing beds”. It has three characteristics: nurses are in total synch with patient care needs and clinical status whilst they get closer and enter the “polychronic” time dimension of the patient; it creates a safe "zone" of privacy where participants share experiences and feelings with each other and with their patients in safe conditions. It is a ritual which re-confirms the dominance of medical science through the technique of “disinfection" and “dirt removal”.The in-depth interviews look at the ICU nurses’ phenomenological experience of “caring”. Participants’ narratives demonstrate that ICU nurses develop a multi-sensorial somatic relationship with their patients, which in turn is characterized by "proximity" to their patient, a high sense of responsibility for their patient, empathy for their pain and trauma, and a unique ability to put in motion all available care and treatment modalities. In addition, fieldwork reveals that nurses are subjectified as embodiments of Intensive Therapy and Care, as the "ears" and "eyes" of doctors and patients at the bedside, as mediators between the patient and ICU technology, which renders the patients “transparent”, as “the experienced" ones in the heterotopia of the intershift verbal handover, as visible negotiators of care and treatment in the event of emergency and patient deterioration. However, they are also subjectified as the invisible or visible absent during routine medical rounds, where clinical decisions are reached by medical staff.In conclusion, the ICU nurses in this study, in their own bodily/embodied way, were found to settle power relations and strengthen – more or less successfully - their negotiating power towards the doctors by applying their specialist knowledge in practice. Nevertheless, they themselves continue to subjectify as “invisible” and informal clinical decision-makers, although they are rendering themselves even more "visible" via the somatic relation they establish with their patients. Therefore, they continue to be absent from the formal discourse and practices of clinical decision-making concerning the management of their cases. This particular finding constitutes a significant differentiation from similar studies at ICUs abroad.Στην παρούσα διδακτορική διατριβή μελετώ εκ των έσω τον κοινωνικό κόσμο της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) σε γενικό νοσοκομείο της Αθήνας, και διερευνώ το είδος νοσηλευτικής πράξης που παράγεται από τους νοσηλευτές και τις νοσηλεύτριες μέσα σε αυτόν τον «μεταβατικό» και «μετέωρο» για τους βαρέως πάσχοντες ασθενείς κόσμο. Η έρευνά μου εστιάζει στους τελετουργικούς ή άλλους τρόπους με τους οποίους οι νοσηλευτές/τριες ΜΕΘ επιχειρούν να συμμετέχουν, έστω άτυπα, στη λήψη κλινικών αποφάσεων που αποτελεί επί το πλείστον τομέα ευθύνης των ιατρών, καθότι θεωρούνται οι κατεξοχήν φορείς επιστημονικής γνώσης.Πιο συγκεκριμένα, συζητώ κριτικά τις σχέσεις εξουσίας στις οποίες οι συμμετέχοντες/ουσες στη μελέτη συγκροτούνται ως υποκείμενα, καθώς και το είδος των σημασιών, νοημάτων και ταυτοτήτων που ανακύπτουν στο πολιτισμικό έθος της Εντατικής. Πρόκειται για εθνογραφική έρευνα, η οποία εμπίπτει στο πεδίο της κριτικής ιατρικής ανθρωπολογίας και της φαινομενολογίας. Η συλλογή και ερμηνεία των δεδομένων έγινε μέσω μακροχρόνιας συμμετοχικής παρατήρησης στη ΜΕΘ και μέσω ημι-δομημένων εις βάθος συνεντεύξεων με είκοσι (20) πληροφορητές/ριες. Οι συνεντεύξεις διεξήχθησαν επί το πλείστον με έμπειρους/ες νοσηλευτές/ριες εντός και εκτός εθνογραφικού παραδείγματος.Υποστηρίζω ότι αν και η «ρουτίνα», δηλαδή ο αυστηρός χρονικός προγραμματισμός εργασιών και φροντίδας στη ΜΕΘ, συνιστά τεχνολογία πειθαρχίας και μηχανισμό (αυτο-)ελέγχου και (αυτο-)επιτήρησης του προσωπικού, το «ξεχωριστό» από το υπόλοιπο νοσοκομείο επιστημονικό και πολιτισμικό έθος της Εντατικής ενεργοποιεί στο μέγιστο έναν λόγο φροντίδας και γνώσεων εκ μέρους των έμπειρων νοσηλευτών/ριών, που με τη σειρά του παράγει νοσηλευτική πράξη επιστημονικά και πολιτισμικά κατάλληλη για τους ασθενείς της. Για παράδειγμα, εξετάζω την αυστηρώς χορογραφημένη πρακτική του πρωινού «στρωσίματος» των αρρώστων και υποστηρίζω ότι η παρεξηγημένη «λάτρα» του σώματος του ασθενούς παρουσιάζει τρία χαρακτηριστικά ή ιδιότητες: φέρνει το/τη νοσηλευτή/ρια πιο κοντά στον ασθενή του και σε απόλυτη εναρμόνιση με τις κλινικές του ανάγκες και κατάσταση υγείας· δημιουργεί μια «ζώνη» ιδιωτικότητας όπου οι συμμετέχοντες/ουσες μοιράζονται μεταξύ τους και με τους ασθενείς τους βιώματα και συναισθήματα σε συνθήκες ασφάλειας· και επιβεβαιώνει, τελετουργικά, την κυριαρχία της ιατρικής επιστήμης μέσω της τεχνικής της «απολύμανσης» και της απομάκρυνσης της μιαρότητας.Η ανάλυση των συνεντεύξεων έδειξε ότι οι συμμετέχοντες/ουσες αναπτύσσουν πολυαισθητηριακή σωματική σχέση φροντίδας με τους ασθενείς τους η οποία χαρακτηρίζεται από σχέσεις «εγγύτητας» με τον ασθενή, υψηλό αίσθημα ευθύνης προς τον ασθενή και ενσυναίσθησης του πόνου του, αλλά και από ικανότητα αξιοποίησης των όποιων εργαλείων φροντίδας και θεραπείας διαθέτουν. Η επιτόπια έρευνα έδειξε ότι οι νοσηλευτές/ριες ΜΕΘ συγκροτούνται ως δια-σωματικοί φορείς Εντατικής θεραπείας και νοσηλευτικής πράξης, ως τα «αυτιά» και τα «μάτια» των γιατρών και των ασθενών στις πτέρυγες, ως διαμεσολαβητές/ριες μεταξύ του ασθενούς και της τεχνολογίας ΜΕΘ που τον καθιστά «κρυστάλλινο», ως οι «παλιοί/ές» κατά την ετεροτοπία της μεταξύ τους προφορικής «παράδοσης» των περιστατικών, ως ορατοί/ές διαπραγματευτές/ριες φροντίδας και θεραπείας στο επείγον και κρίσιμο περιστατικό. Παρ’ όλα αυτά, συγκροτούνται και ως αόρατοι/ες, ή ορατοί/ές απόντες/απούσες από την επίσκεψη των γιατρών όπου λαμβάνονται οι κλινικές αποφάσεις.Συμπερασματικά, οι νοσηλευτές/ριες ΜΕΘ με τον δικό τους σωματικό τρόπο διαχειρίζονται τις σχέσεις εξουσίας στην Εντατική και, κάνοντας χρήση της ειδικής γνώσης που κατέχουν, ενισχύουν λιγότερο ή περισσότερο επιτυχημένα τη διαπραγματευτική τους δύναμη στις σχέσεις τους με τους/τις γιατρούς. Όμως, ενώ καθίστανται όλο και περισσότερο «ορατοί» και «ορατές», μέσα από τη σχέση φροντίδας που εδραιώνουν με τους ασθενείς τους, οι ίδιοι/ες, ως φορείς κλινικών αποφάσεων που λαμβάνονται άτυπα και στο περιθώριο, συνεχίζουν να είναι αόρατοι και αόρατες, να απουσιάζουν από τον επίσημο λόγο και τα «επίσημα» κέντρα λήψης αποφάσεων που αφορούν στη διαχείριση των περιστατικών τους στο Ελληνικό εθνογραφικό παράδειγμα. Το τελευταίο εύρημα συνιστά και σημαντική διαφοροποίηση από τις αντίστοιχες μελέτες σε ΜΕΘ του εξωτερικού