The contribution of administrative tools to the development and evaluation of the quality of nursing services and to the optimization of the use of financial, material and human resources

Background: The way in which healthcare managers, decision-making and health policy-making executives evaluate the quality of health care services provided, both at the secondary and primary care level of the provision of care, includes mainly indicators related to the organization and operation of health units, with an emphasis on components such as efficiency, adequacy of infrastructure / material resources and human resources, their degree of utilization and human resources productivity Increasingly, the assessment of the quality of health services’ dimensions regarding responsiveness of care and people / patient-centered care), such as is reflected and evaluated by exploring PHC patients' experiences is directly related to the evaluation of the performance of health units and the optimization of the use of financial, material and human resources, as shown by the widely used models for the evaluation of the performance of health systems and units and the results of related studies. For this reason, the evaluation of these dimensions is a powerful administrative and strategic tool for PHC units’ managers as well as the decision-makers and health policy-makers towards the improvement of the quality of the provided health services.Methods: A mixed methods approach was applied. In particular, the methodology of developing and validating the tools included the establishment of the theoretical background, a qualitative study(development of the tools items and establishment of the face validity, using two patient focus groups), a quantitative study (pilot testing and establishment of the structural validity and estimation of the internal consistency of the tools - 733 Primary Health Care services’ users/patients) and a cross-sectional study on a full-scale (2,620 recipients of ToMYs’ PHC health services). Exploratory and confirmatory factor analysis was performed to check for structural validity of the tools, while Cronbach’s alpha coefficients were estimated to check for reliability. Also, correlation analyses were conducted on a bivariate and multivariate level (a=0.05). Results: Confirmatory factor analysis confirmed almost perfectly the presumed theoretical model and the following six factors were identified through the tools: (a) accessibility (three items, e.g. opening hours), (b) continuity and coordination of care (three items, e.g. doctor asks for medical history), (c) comprehensiveness of care (three items, e.g. doctor provides advices for healthy life), (d) quality of medical care (four items, e.g. sufficient examination time), (e) facility (four items, e.g. comfortable waiting room) and (f) quality of care provided by nurses and other health professionals (four items, e.g. polite nurses). With regard to the full-scale cross-sectional study, Study population included 2620 participants (response rate=58.3%) who visited 63 local health units (ToMYs) from January to March 2019. Mean age of the participants was 53.1 years (standard deviation=15.1, median=54, minimum=19, maximum=96); 14% from 19 to 35, 27.9% from 36 to 49, 31.9% from 50 to 64 and 26.2% more than 65 years old. Twelve point two percent of the participants visited the local health units (ToMYs) for their children, while 87.8% visited for their problem. Sixty five point three percent of the participants were female, while 31.2% had higher education, 22.6% finished high school and 14.6% had after high school education. The majority of the participants was Greeks (94.0%) and insured (91.4%) and self-estimated their health status as moderate to excellent (92.4%). Almost half of the participants had a chronic disease (45.4%) and only 4.7% were disabled. Sixty-eight point five percent visited this facility at least one time over the last 6 months and 31.5% visited this facility for first time. Most of the participants (94%) have already registered for family physician before visited this facility. In this visit, most of the participants (85.1%) had a contact with a GP, while 36.6% had a contact with a nurse, 13.6% had a contact with a health visitor, 12.4% had a contact with a pediatrician and 12.4% had a contact with a social worker. Only 1.5% visited a nurse or another health professional without visiting a doctor. The most frequent reasons for the visit were prescription of medications (38.1%), prescription of lab/diagnostic exams (22.7%), scheduled follow-up visit or medical check-up (27.4%), sickness (20.2%), and vaccination (9.1%). Most of the participants (86.3%) made an appointment for their visit and among them 58.5% waited less than a week and 31.7% waited from 1 week to 1 month. Also, 55.9% scheduled the appointment by phone at the reception and 36.9% by visiting the reception. More than half of the participants waited for <15 minutes for the consultation (67.9%), while 21.4% waited for 15-30 minutes and 9.7% waited for 31-60 minutes. The doctor referred 22.1% of the participants to another health service. In particular, the doctor referred 29.7% of the participants to a diagnostic center, 29.1% to another healthcare professional in this facility, 24.5% to another doctor outside the local health unit, 11% to a hospital and 7.1% to a health center. Most of the participants (88.5%) stated that the doctor offered adequate information/guidance for the referral. The doctor prescribed in the 78.9% of the participants. In particular, drug prescription was performed in 58.2% of the participants, prescription for diagnostic exams in 49.9% and prescription for consumables in 4.7%. Regarding participants’ experiences, we created six factors based on previous research, the literature review and the respective theory Cronbach's alpha coefficients for the questionnaire in total was 0.92, while Cronbach's alpha for the six factors ranged from 0.61 to 0.88 indicating acceptable to very good reliability. All mean values in items were greater than the mid-point of the scale (=3) indicating positive experience levels. Increased age was positively related to almost all scores of the sub-dimensions of patient experiences (except accessibility) (p <0.001). Women were more likely to state that they intended to recommend ToMY doctors (p = 0.004) and rated the quality of medical care (p = 0.002) and infrastructure higher than that of men (p = 0.001), patients with chronic diseases and the uninsured, had higher scores of positive experiences in dimensions such as continuity / coordination of care (p = 0.030) and accessibility (p = 0.012), respectively, and the low educational level of the participants was found to be associated with a higher score in terms of the recommendation of the ToMY (p = 0.045). Also, long waiting time between the day that the appointment was scheduled and the day of the visit to ToMY was associated with decreased scores of positive experiences (except for the continuity and coordination of care and the quality of nursing care) (p <0.001) while increased waiting time before the visit was associated with decreased score of positive patient experiences from the quality of nursing care (p <0.001). Finally, an increase in the number of visits to TοMY during the last 6 months was associated with an increase in the score of positive patient experiences from the comprehensiveness of care (p <0.001).Conclusions: Primary Health Care (PHC) is an important pillar of any health system, as it is based on methods and technologies that are accessible to all individuals and their families within the community and at a cost that the community and the country can afford. The evaluation of patients' experiences seems to be an important tool that is directly related to the issues of quality and optimization of the use of financial, material and human resources for the health system and the services provided at the PHC level. This study emphasizes the importance of quality in terms of medical and nursing care for the patient, continuity of care and accessibility to PHC services and their relationship to patients' positive experiences at the level of PHC service delivery. Given these findings, health decision-makers and policymakers need to work to enhance patient-centered care, to formulate and implement strategic choices and proposals for the availability of relevant services and to link them to both the level of care itself (between PHC services) and between the different levels of care (between PHC services, hospital services and rehabilitation and long-term health care services), with the development and practical implementation of an integrated regulatory framework for the functional, administrative and scientific interconnection of health services at all levels of care in the light of improving the quality of health services provided, in continuing vocational training, in inter-disciplinarity, in the advanced nursing role and in maintaining patient management at the primary level, by avoiding frequent / unnecessary referrals to the hospital level. Also, health professionals, especially those working in PHC units, should work towards enhancing patient-centered care by empowering patients to actively participate, as reflected in their involvement in evaluating the services provided by evaluating their experiences.Εισαγωγή: Ο τρόπος με τον οποίο τα ανώτερα στελέχη της διοίκησης των μονάδων παροχής υπηρεσιών υγείας, της λήψης των αποφάσεων και της χάραξης της πολιτικής υγείας αξιολογούν τις υπηρεσίες υγείας που παρέχονται, τόσο στο δευτεροβάθμιο όσο και στο πρωτοβάθμιο επίπεδο παροχής της φροντίδας, περιλαμβάνει κυρίως δείκτες που αφορούν την οργάνωση και τη λειτουργία των φορέων με έμφαση σε στοιχεία όπως η αποδοτικότητα, η επάρκεια των υποδομών/υλικών πόρων και ανθρώπινων πόρων, ο βαθμός αξιοποίησης τους και η παραγωγικότητα του υγειονομικού προσωπικού. Πλέον, όλο και περισσότερο η αξιολόγηση της διάστασης της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας που αφορά στην ανταποκρισιμότητα των υπηρεσιών υγείας στις ανάγκες υγείας των ασθενών/χρηστών τους (responsiveness of care) και στην προσωπο/ασθενοκεντρική προσέγγιση (people/patient-centred care), όπως αντανακλάται και αξιολογείται από την αποτύπωση των εμπειριών των ασθενών από τη λήψη υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ) (μέσα από την αξιολόγηση του βαθμού της προσβασιμότητας, της συνέχειας, του συντονισμού, της πληρότητας της φροντίδας και της ποιότητας των διαπροσωπικών σχέσεων ανάμεσα στον ασθενή και το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό), συνδέεται άμεσα με την αξιολόγηση της απόδοσης των μονάδων υγείας και τη βελτιστοποίηση της χρήσης των οικονομικών, υλικών και ανθρωπίνων πόρων, όπως φαίνεται από τα ευρέως χρησιμοποιούμενα μοντέλα για την αξιολόγηση της απόδοσης των συστημάτων και των μονάδων υγείας και τα αποτελέσματα των συναφών μελετών. Για αυτόν το λόγο, η αξιολόγηση αυτών των διαστάσεων αποτελούν ισχυρό διοικητικό και στρατηγικό εργαλείο στα χέρια των υπευθύνων/διοικητών/συντονιστών των δομών παροχής υπηρεσιών ΠΦΥ αλλά και των υπευθύνων λήψης αποφάσεων και χάραξης της πολιτικής υγείας για τη βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας.Σκοπός: H ανάπτυξη ενός έγκυρου και αξιόπιστου εργαλείου μέτρησης για τη διεξαγωγή ερευνών αξιολόγησης των εμπειριών των ασθενών από τη λήψη υπηρεσιών ΠΦΥ και η μέτρηση των εμπειριών των ασθενών από τη λήψη υπηρεσιών ΠΦΥ στην Ελλάδα με τη διεξαγωγή συγχρονικής μελέτης ευρείας κλίμακας.Υλικό και Μέθοδος: Για την ανάπτυξη και στάθμιση του εργαλείου εφαρμόστηκε μικτή μεθοδολογία. Πραγματοποιήθηκε α) ποιοτική μελέτη για την ανάπτυξη των στοιχείων του εργαλείου και τον έλεγχο της εγκυρότητας όψης (face validity-cognitive testing) - οργανώθηκαν δύο ομάδες εστίασης που περιελάμβαναν άτομα που είχαν λάβει υπηρεσίες ΠΦΥ σε κέντρα υγείας και σε τακτικά εξωτερικά ιατρεία δημόσιων νοσοκομείων της χώρας - και β) ποσοτική μελέτη για τον έλεγχο της εγκυρότητας περιεχομένου και εννοιολογικής κατασκευής (content validity and structure validity) και της αξιοπιστίας εσωτερικής συνοχής των υποκλιμάκων των ερωτηματολογίων/εργαλείων (internal consistency reliability). Ειδικότερα, σε δείγμα 733 χρηστών υπηρεσιών ΠΦΥ διανεμήθηκε η τελική έκδοση του ερωτηματολογίου που προέκυψε από την ποιοτική μελέτη που προηγήθη και πραγματοποιήθηκε διερευνητική και επιβεβαιωτική ανάλυση παραγόντων (exploratory and confirmatory factor analysis) για τον έλεγχο της εγκυρότητας περιεχομένου και εννοιολογικής κατασκευής, ενώ εκτιμήθηκαν οι συντελεστές εσωτερικής συνέπειας Cronbach’ s alpha για τον έλεγχο της αξιοπιστίας εσωτερικής συνοχής των υποκλιμάκων των ερωτηματολογίων/εργαλείων (internal consistency reliability). Τέλος, διεξήχθη μελέτη ευρείας κλίμακας σε δείγμα 2620 ατόμων (ποσοστό απόκρισης=58,3%) που επισκέφθηκαν 63 ΤοΜΥ της χώρας, από τον Ιανουάριο έως τον Μάρτιο του 2019. Πραγματοποιήθηκαν αναλύσεις συσχετίσεων σε διμεταβλητό και πολυμεταβλητό επίπεδο (α=0,05) με εξαρτημένες μεταβλητές τις βαθμολογίες εμπειριών ανά διάσταση της φροντίδας.Αποτελέσματα: Η ανάλυση παραγόντων επιβεβαίωσε σχεδόν τέλεια το θεωρητικό μοντέλο και προέκυψαν οι ακόλουθοι έξι παράγοντες/διαστάσεις της φροντίδας: (α) προσβασιμότητα στις υπηρεσίες υγείας (τρία στοιχεία), (β) συνέχεια και συντονισμός της φροντίδας (τρία στοιχεία), (γ) πληρότητα της φροντίδας (τρία στοιχεία), (δ) ποιότητα ιατρικής φροντίδας (τέσσερα στοιχεία), (ε) χαρακτηριστικά των δομών (τέσσερα στοιχεία) και (στ) ποιότητα της νοσηλευτικής φροντίδας (τέσσερα στοιχεία). Αναφορικά με την μελέτη ευρείας κλίμακας, περισσότεροι από το ¼ των χρηστών των ΤοΜΥ (26,2%) ήταν άνω των 65 ετών και περίπου ένας στους δέκα χρήστες επισκέφτηκε την ΤοΜΥ για θέματα υγείας των παιδιών του. Η πλειονότητα των χρηστών (65,3%) ήταν γυναίκες, σχεδόν ένας στους τρεις διέθετε ανώτερο επίπεδο εκπαίδευσης, μόνο 6% ήταν αλλοδαποί/μετανάστες, και ήταν στην πλειονότητά τους ασφαλισμένοι (91,4%). Αναφορικά με την κατάσταση της υγείας τους την αυτό-αξιολόγησαν από μέτρια ως άριστη (92,4%). Σχεδόν οι μισοί από τους συμμετέχοντες υπέφεραν από κάποιο χρόνιο νόσημα(45,4%) και μόνο 4,7% ήταν ανάπηροι. Σχεδόν ένας στους τρεις (31,5%) επισκέφτηκε για πρώτη φορά τη συγκεκριμένη ΤοΜΥ και περισσότεροι από δύο στους τρεις είχαν επισκεφτεί τη δομή τουλάχιστον μία φορά τους τελευταίους έξι μήνες. Οι περισσότεροι από τους συμμετέχοντες (86,3%) είχαν διευθετήσει προγραμματισμένο ραντεβού για την επίσκεψη στην ΤοΜΥ, για την οποία το 58,5% ανέμενε λιγότερο από μία εβδομάδα και το 31,7% ανέμενε από μία εβδομάδα έως ένα μήνα. Επίσης, το 55,9% προγραμμάτισε το ραντεβού μέσω τηλεφωνικής επικοινωνίας με την ΤοΜΥ και το 36,9% μέσω επίσκεψης στην ΤοΜΥ. Περισσότεροι από τους μισούς από τους χρήστες ανέμεναν λιγότερο από 15 λεπτά (τη μέρα του προκαθορισμένου ραντεβού) μέχρι την επίσκεψη στον επαγγελματία υγείας (67,9%), ενώ 21,4% ανέμεναν από 15-30 λεπτά και το 9,7% για 31 έως 60 λεπτά. Ο ιατρός της ΤοΜΥ παρέπεμψε το 22,1% των συμμετεχόντων σε μία άλλη υπηρεσία υγείας εκ των οποίων, το 29,7% σε διαγνωστικό κέντρο, το 29,1% σε άλλον επαγγελματία υγείας στην ίδια ΤοΜΥ, το 24,5% σε άλλον ιατρό εκτός της ΤοΜΥ, το 11% σε νοσοκομείο και το 7,1% σε Κέντρο Υγείας. Γενικά, οι χρήστες των υπηρεσιών των 63 TοMY ανέφεραν θετικές εμπειρίες για όλες τις υπό αξιολόγηση διαστάσεις της φροντίδας. Όλες οι μέσες βαθμολογίες των επιμέρους διαστάσεων σημείωσαν τιμές μεγαλύτερες της διάμεσης τιμής (=3) αντανακλώντας θετικά επίπεδα εμπειριών, με μέση συνολική βαθμολογία θετικών εμπειριών 4,41 (σε κλίμακα από 1 έως 5). Η διάσταση της ποιότητας της ιατρικής και νοσηλευτικής φροντίδας (που αντανακλά την επικοινωνία και τις διαπροσωπικές σχέσεις) είχε την υψηλότερη μέση βαθμολογία (4,57 και 4,52, αντίστοιχα). Επίσης, αξιοσημείωτες ήταν οι πολύ υψηλές βαθμολογίες που έλαβε η πρόθεση των χρηστών για σύσταση του ιατρού καθώς και η πρόθεση των χρηστών για σύσταση της ΤοΜΥ που επισκέφτηκαν (9,46 και 9,47, αντίστοιχα, σε κλίμακα από 1 έως 10). Αναφορικά με τη σημαντικότητα των υπό αξιολόγηση διαστάσεων, οι χρήστες αξιολόγησαν όλες τις υπό διερεύνηση διαστάσεις ως πολύ σημαντικές καθώς η διάμεση τιμή όλων ήταν υψηλότερη από 3 (σε πενταβάθμια κλίμακα). Η ποιότητα της ιατρικής και νοσηλευτικής φροντίδας σημείωσαν τις υψηλότερες μέσες τιμές (4,57 και 4,52, αντίστοιχα) πιθανόν αναδεικνύοντας και τη σχέση «εξάρτησης» μεταξύ ασθενών και ιατρών, με τη συνέχεια και το συντονισμό της φροντίδας να σημειώνουν το δεύτερο υψηλότερο σκορ (4,37). Η προσβασιμότητα ήταν η μεταβλητή με το χαμηλότερο βαθμό (4,25) ακολουθούμενη από την πληρότητα/περιεκτικότητα της φροντίδας (4,33) και την αξιολόγηση των χαρακτηριστικών της υποδομής των ΤοΜΥ (4,37), διαστάσεις οι οποίες ωστόσο σημείωσαν βαθμολογία άνω της διάμεσης τιμής (3) κυμαινόμενη από 4 έως 5. η αύξηση της ηλικίας σχετίζονταν θετικά με σχεδόν όλες τις βαθμολογίες των επιμέρους διαστάσεων των εμπειριών των χρηστών (εκτός από την προσβασιμότητα). Η αύξηση της ηλικίας σχετίζονταν θετικά με σχεδόν όλες τις βαθμολογίες των επιμέρους διαστάσεων των εμπειριών των χρηστών (εκτός από την προσβασιμότητα) (p<0,001). Οι γυναίκες δήλωσαν συχνότερα ότι είχαν την πρόθεση να συστήσουν τους ιατρούς της ΤοΜΥ (p=0,004) και βαθμολόγησαν υψηλότερα την ποιότητα της ιατρικής φροντίδας (p=0,002) και των υποδομών σε σχέση με τους άνδρες (p=0,001), οι πάσχοντες από χρόνια νόσο και οι ανασφάλιστοι, σημείωσαν υψηλότερες βαθμολογίες θετικών εμπειριών σε διαστάσεις όπως η συνέχεια/συντονισμός της φροντίδας (p=0,030) και η προσβασιμότητα (p=0,012), αντίστοιχα, και το χαμηλό εκπαιδευτικό επίπεδο των συμμετεχόντων βρέθηκε να σχετίζεται με υψηλότερη βαθμολογία αναφορικά με τη σύσταση της ΤοΜΥ (p=0,045). Επίσης, ο μεγάλος χρόνος αναμονής μεταξύ της ημέρας διευθέτησης του ραντεβού και της ημέρας πραγματοποίησης της επίσκεψης στην ΤοΜΥ σχετίζονταν με μειωμένες βαθμολογίες θετικών εμπειριών (εκτός από τη συνέχεια και συντονισμό της φροντίδας και την ποιότητα της νοσηλευτικής φροντίδας) (p<0,001) ενώ ο αυξημένος χρόνος αναμονής πριν από την επίσκεψη σχετιζόταν με μειωμένη βαθμολογία θετικών εμπειριών από την ποιότητα της νοσηλευτικής φροντίδας (p<0,001). Τέλος, η αύξηση του αριθμού των επισκέψεων στην TοMY κατά τη διάρκεια των τελευταίων 6 μηνών σχετίζονταν με αύξηση της βαθμολογίας θετικών εμπειριών από την πληρότητα της φροντίδας που έλαβαν (p