Diagnostisten palvelujen potilasvaaratapahtumien käsittely : käsittelijöiden kokemuksia

Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvata HUS Diagnostiikkakeskuksen HaiPro-potilasvaaratapahtumajärjestelmään tehtyjen ilmoitusten käsittelijöiden kokemuksista vaaratapahtumien käsittelystä, käsittelyyn liittyvästä tapahtuman juurisyyanalyysistä ja kehittämistoimenpiteiden valinnasta sekä niiden toteutumisen ja vaikuttavuuden seurannasta. Saatua tietoa voidaan hyödyntää HUS Diagnostiikkakeskuksen potilasvaaratapahtumien käsittelytoiminnan kehittämisessä ja siten potilasturvallisuuden kehittämisessä. Opinnäytetyön tutkimuksessa haastateltiin seitsemää HUS Diagnostiikkakeskuksen eri kliinisen vastuualueen HaiPro-käsittelijää. Lisäksi haastateltiin HUS Diagnostiikkakeskuksen asiakkuuksien ja digipalvelujen alueilta kummaltakin yhtä HaiPro-käsittelijää. Haastattelut toteutettiin puolistrukturoituina haastatteluina 4.2.-1.4.2022 välisenä aikana. Saatu haastatteluaineisto analysoitiin sisällönanalyysillä. Haastatteluaineiston analyysin tuloksena saatiin tutkimuskysymysten mukaisesti kuvauksia potilasvaaratapahtumailmoitusten käsittelijöiden kokemuksista ilmoitusten käsittelyyn ja siihen liittyvään juurisyyanalyysiin, kehittämistoimenpiteiden valintaan sekä kehittämistoimenpiteiden toteutumisen ja vaikuttavuuden seurantaan liittyen. Aineistosta muodostui sisällön analyysin kautta seitsemän pääluokkaa, jotka sijoitettiin viiteen yhdistävään luokkaan. Potilasvaaratapahtumailmoitusten käsittelijöiden kokemukset HaiPro-järjestelmän tuottamasta tiedosta tuli haastatteluissa esille keskeisenä käsittelyyn liittyvänä aihekokonaisuutena ja nostettiin siksi omaksi yhdistäväksi luokaksi, vaikka tämä teema kytkeytyykin muihin aineiston analyysissä muodostettuihin yhdistäviin luokkiin. Käsittelijät kokivat henkilökunnan negatiiviset tunteet ja potilasvaaratapahtumailmoitusten tekemiseen liittyvät ongelmat ilmoitusten käsittelyä hankaloittavana tai estävänä. Varsinaista juurisyyanalyysiä ei pidetty potilasvaaratapahtumien käsittelyssä tarpeellisena, vaan tapahtumien syyanalyysi tehtiin epämuodollisesti ja kehittämistoimenpiteet valittiin tämän analyysin pohjalta. Kehittämistoimenpiteiden toteutumista ja vaikuttavuutta ei seurattu systemaattisesti. HaiPro-järjestelmän tuottama tieto koettiin monin tavoin puutteelliseksi, eikä sitä siksi voitu käyttää toiminnan kehittämisessä hyödyksi toivotulla tavalla