Lääkityspoikkeamien käsittelyprosessin kehittäminen KVPS Tukena Oy:ssa : toimintaohje henkilökunnalle ja lääkityspoikkeamien käsittelijöille

Kehittämisprojekti toteutettiin KVPS Tukena Oy:n kehitysvammaisten ja erityistä tukea tarvitsevien asumisyksiköissä. Kehittämisprojektin tavoitteena oli parantaa lääkitysturvallisuutta. Tarkoituksena oli luoda toimintamalli lääkityspoikkeamien käsittelyyn. Yhtenäinen malli lääkityspoikkeamien käsittelyssä ohjaa rationaaliseen ja turvalliseen lääkehoitoon. Tämän kehittämisprojektin tutkimuksellinen osuus koostui kirjallisuuskatsauksesta, lääkityspoikkeamien käsittelijöille toteutetusta kyselytutkimuksesta sekä Haipro- järjestelmästä saadusta suorasta datasta. Tutkimuksen tavoitteena oli arvioida lääkitysturvallisuuden toteutumista KVPS Tukenan asumisyksiköissä ja hyödyntää tutkimustuloksia luotaessa yhtenäinen malli lääkityspoikkeamien käsittelyyn. Tutkimuskysymyksiksi muodostuivat teorian pohjalta seuraavat: miten ja minkälaisia lääkityspoikkeamia yksiköissä raportoidaan, miten lääkityspoikkeamia yksiköissä käsitellään ja minkälaisia toimenpiteitä lääkityspoikkeamailmoitusten pohjalta on tehty. Tutkimustulosten mukaan Haiproja kirjattiin yksiköissä kattavasti mutta Haipro -lomakkeiden täyttäminen oli osaltaan puutteellista. Toimenpiteitä lääkityspoikkeamien estämiseksi oli suunniteltu paljon mutta niiden vaikuttavuuden seuraaminen oli puutteellista. Lääkityspoikkeamien käsittelijöillä ei välttämättä aina ollut lääkehoidon substanssiosaamista ja käytännöt poikkeamien käsittelyssä vaihtelivat yksiköittäin. Yhtenäinen malli lääkityspoikkeamien käsittelyyn luotiin kirjallisuuskatsauksen ja tutkimustulosten pohjalta. Mallin pilotointi ja juurruttaminen jäävät tämän opinnäytetyön ulkopuolelle. The development project was implemented in KVPS Tukena limited company housing units for the people with intellectual disabilities and those requiring special support. The goal of the de-velopment project was to improve medication safety. The purpose was to create an operating model for the process of medication errors. A unified model for the treatment of medication erros leads to rational and safe medication. The research part of this development project consisted of a literature review, a survey of med-ication error handlers, and direct data from the Haipro system. The aim of the study was to evaluate the implementation of medication safety in the housing units of KVPS Tukena and to utilize a unified model for the treatment of medication errors when creating the study results. Based on the theory, the research questions were as follows: how and what kind of medication errors are reported in the units, how medication errors are handled in the units and what kind of measures have been taken on the basis of medication error reports. According to the survey results, Haipro was recorded comprehensively in the units, but the completion of Haipro forms was partly incomplete. Measures to prevent medication deviations were planned quite a bit, but there was a lack of monitoring of their effectiveness. Dealing with medication errors may not always have the substance expertise in medication, and practices for dealing with abnormalities varied from unit to unit. A unified model for the treatment of medication errors was created based on a review of the literature and research findings. Piloting and rooting the model are excluded from this thesis