Iäkkään kirurgisen potilaan toimintakyvyn kirjaaminen hoitotyön yhteenvedossa

Opinnäytetyön tarkoituksena oli tutkia, kuinka iäkkäiden kirurgisten potilaiden toimintakykyä kirjataan hoitotyön yhteenvetoihin kahdella Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kirurgisella osastolla. Opinnäytetyön tilaajana toimi Pirkanmaan sairaanhoitopiiri. Opinnäytetyön tehtävänä oli lisäksi tutkia, onko kirjaukset tehty arvioiden ja potilaslähtöisesti. Opinnäytetyön tavoitteena oli auttaa yhtenäistämään kirjaamiskäytäntöjä sekä parantaa kirjaamista toimintakyvyn näkökulmasta. Aineistona käytettiin hoitotyön yhteenvetoja. Aineisto analysoitiin aineistolähtöisellä sisällönanalyysillä. Opinnäytetyön tulokset ovat määrällisesti vakuuttavat. Yhteensä 60:ssä hoitotyön yhteenvedossa 80:stä löytyi maininta toimintakyvystä. Laadullisesti tulokset ovat kuitenkin suurimmilta osin heikkoja, sillä maininnan taso on suppeaa ja pintapuolista. Tuloksista kävi ilmi kirjausten keskittyneen suurimmilta osin fyysiseen toimintakykyyn. Fyysistä toimintakykyä oli usein arvioitu potilaan liikkumisen näkökulmasta sekä päivittäisistä toiminnoista suoriutumisena. Vain muutamia mainintoja löytyi psyykkisestä ja sosiaalisesta toimintakyvystä. Kirjaamisen laadun kehittämisellä voidaan edistää laadukkaan jatkohoidon suunnittelua. Kirjaamisen laatua voisi kehittää pitämällä hoitohenkilökunnalle kirjaamiskoulutuksia. Toimintakyvyn monimuotoisuuteen ja arviointiin liittyvät koulutukset voisivat helpottaa potilaiden toimintakyvyn huomioimista hoitotyössä. Jatkotutkimuksia voisi tehdä siitä, miten vastaavan tutkimuksen tulokset vaihtelevat eri erikoisaloilla.The purpose of this study was to find out how the functional abilities of elderly patients were documented in nursing discharge summaries in two surgical wards of Pirkanmaa Hospital District. The study also examined whether the documentations were patient-centered. The aim of this study was to help to standardise the documenting policies. Nursing discharge summaries from two surgical wards were used as data in this study. The data was analysed by data-driven content analysis. The results of this study are impressive by quantity, whereas the quality of the results remains poor. The functional ability of the patient is mentioned in 60 of the 80 nursing discharge summaries. The quality of the mentions is very low, only a single word or sentences of a few words. are used to describe the functional ability. Additionally, most descriptions are focused on physical functional ability and only a few discharge summaries have mentions on the psychical or social functional ability. The study suggests that improving the quality of documenting can help the planning of follow-up treatment. The quality of documenting can be improved by training the nursing staff on patient-centered documenting. Further studies could be conducted in different medical specialties and compare the results