Laatua kirjaamalla : Hoitotyön kirjaamisen laadun arviointi auditoimalla ja kirjaamisen laadun edistäminen psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa

Hoitotyön laadukas kirjaaminen on tänä päivänä isossa roolissa potilaan hoitokertomustietojen dokumentoinnissa. Tulevan sote-uudistuksen myötä kirjaamisen kehittäminen, yhtenäistäminen sekä arviointi ovat nousseet suurennuslasin alle. Laadukas kirjaaminen on tärkeä osa potilaan hoitoa, hoidon jatkuvuutta sekä tiedonkulkua. Psykiatrisen hoitotyön kirjaamista on tutkittu vähän. Psykiatrisen kirjaamisen erilaisuus on asettanut myös haasteita rakenteiseen kirjaamiseen siirryttäessä. Kehittämistyön tarkoituksena oli tutkia kirjaamisen laatua erikoissairaanhoidon aikuispsykiatrian osastoilla arvioiden kirjaamisen haasteita, laadun lähtötasoa sekä löytää yhteisiä käytäntöjä kirjaamisen laadun edistämisen tueksi hoitohenkilökunnalle. Kehittämistyön tavoitteena oli yhdessä kirjaamisvastaavien kanssa nostaa esille kirjaamisen haasteita ja löytää ratkaisuja auditoinnin tulosten valossa kirjaamisen kehittämiseen sekä kirjaamisen yhtenäistämiseen ja laadun parantamiseen aikuispsykiatrian osastoilla. Tutkimusmenetelminä käytettiin sekä määrällisiä että laadullisia osallistavia menetelmiä. Kirjaamisen laadun lähtötasoa tutkittiin valmiilla auditointimittarilla. Kirjaamisen haasteita sekä ratkaisuja kirjaamisen kehittämiseen auditoinnin tulosten valossa pohdittiin kirjaamisvastaavien kanssa kahdessa erillisessä aivoriihessä. Auditoinnin tuloksia analysoitiin määrällisellä analyysillä ja aivoriihien tuloksia induktiivisella sisällönanalyysillä. Ensimmäisessä aivoriihessä kirjaamisen haasteina koettiin erityisesti kirjaamisalustan ja rakenteisen kirjaamistyylin soveltumattomuus psykiatrisen hoitotyön kirjaamiseen sekä henkilökunnan asenne ja tiedonpuute. Lisäksi omahoitajan lisääntynyt vastuu kirjaamisesta ja perustyöltä ajan vieminen nousivat esille. Auditoinnin tulosten perusteella kirjaamisen kokonaistaso oli ”ei hyväksyttävällä tasolla”, jolloin kirjaamisen jokaiseen osa-alueeseen on kiinnitettävä jatkossa huomiota. Erityisesti kirjaamisen tavoitteellisuudessa oli puutteita ja hoitotyön arviointia sekä hoitotyön yhteenvetoja oli tehty vain vähän. Tavoitteiden asettamisen puutteellisuus vaikutti myös yksilöllisen kirjaamisen heikkoon laatuun. Toisessa aivoriihessä kirjaamisen laadun edistämisen suunnitelmiksi nousivat tiedottaminen, motivointi, koulutus, omahoitajan tehtävänkuvan kirkastaminen, yhteistyö sekä säännöllinen kirjaamisen auditointi. Jatkossa kirjaamisen säännölliseen auditointiin olisi panostettava.High-quality documentation of nursing today plays a major role in documenting patient care records. With the upcoming Health and Social Services Reform, the development, harmonization and evaluation of recording have risen under a magnifying glass. High-quality recording is an important part of patient care, continuity of care and the flow of information. There has been little research into the recording of psychiatric nursing. The diversity of psychiatric recording has also posed challenges in the transition to structured recording. The purpose of the development work was to study the quality of recording in adult psychiatry departments in specialized medical care, the challenges of recording the challenges of recording, the baseline of quality, as well as to find common practices to support the promotion of the quality of recording for health care workers. The aim of the development work, together with the recording managers, was to highlight the challenges of recording and to find solutions in the light of the results of the audit to develop recording and to harmonize and improve the quality of recording in adult psychiatry wards. Both quantitative and qualitative inclusive methods were used as research methods. The current state of the quality of the documentation was carried out with a structured nursing recording evaluation tool. The challenges of recording and solutions for the development of recording in the light of the results of the auditing were discussed with the nurses in charge of documentation in two separate brainstorming sessions. The results of the auditing were analyzed by quantitative analysis and the results of brainstorming sessions by inductive content analysis. In the first brainstorming session, the challenges of recording were the unsuitability of the recording platform and structured recording style for recording psychiatric nursing, as well as the attitude and lack of information of the staff. In addition, the increased responsibility of the self-caregiver for recording and the taking of time from basic work were highlighted. The results of the audit indicate that the overall level of recording was at an 'unacceptable level', in which case attention must be paid to each aspect of the recording in the future. There were shortcomings in the goal-oriented nature of recording, and few nursing assessments and nursing summaries had been made. The lack of target setting also contributed to the poor quality of individual recording. In the second brainstorming session, the plans for promoting the quality of recording became information, motivation, and education, clarifying the role of the self-caregiver, cooperation, and regular auditing of recording. In the future, investments should be made in the regular audit of recording