Les voies de la qualité à l'hôpital : entre procédures et coopération: Dynamique et horizons de la démarche-qualité en milieu hospitalier : les conditions de pérennisation et de valorisation

Convention Haute Autorité de Santé - Université Lyon 2 - IRCOCette étude sociologique, conduite de septembre 2003 à janvier 2006, analyse les conditions de pérennisation et de valorisation de la démarche-qualité en milieu hospitalier. Elle s'appuie sur un double corpus de matériaux : une première exploration d'établissements en phase de préparation aux visites d'accréditation, une seconde exploration monographique dans des services ou départements plusieurs mois après la visite. Au total, environ 80 entretiens approfondis, une trentaine de réunions, une vingtaine de journées d'observations, dans des établissements publics variables par la localisation, la taille, la spécialité. Dans une logique de sociologie d'intervention, les résultats ont été autant que possible restitués aux acteurs et discutés avec eux.Quelques résultats majeurs émergent : - La pérennisation et la valorisation de la démarche-qualité ne conduisent pas à la disparition des visions indigènes de la qualité, plurielles et cloisonnées professionnellement. - Derrière la diversité des conceptions de la qualité se manifestent néanmoins des points d'accord : l'objectif d'une amélioration du soin, l'idée que cette amélioration passe par une mise en tension entre l'élaboration de procédures et leur application d'une part, une meilleure coopération interprofessionnelle d'autre part.- La démarche d'accréditation est décisive dans les dynamiques de la qualité (notamment en termes d'initialisation, de généralisation et de valorisation des différentes démarches-qualité déjà entreprises), mais elle provoque parfois des effets contre-dynamiques.- Il n'y a pas de facteur déterminant, ni de configuration idéale assurant la pérennité et la valorisation des démarches-qualité. Celles-ci semblent plutôt relever d'alchimies singulières, irréductibles à quelques indicateurs.Ces résultats invitent à faire le deuil de la recherche de conditions partout efficaces de pérennisation et de valorisation de la démarche-qualité. L'inscription de la qualité comme valeur pérenne et reconnue de l'organisation n'en est pas pour autant totalement aléatoire.L'étude apporte aussi des éléments de discussion sur les moyens de pérenniser et valoriser les démarches-qualité : - L'idéal est d'entretenir la tension entre procédures et coopération et éviter que le balancier ne se bloque sur l'un ou l'autre de ces pôles.- Les établissements semblent gagner à venir compléter la mobilisation directe et frontale de tous les personnels sur la seule question de la qualité par la mise en place d'espaces-temps de controverses, de lieux et collectifs de discussion, non uniquement centrés sur la qualité.- Encore faut-il que la qualité puisse être discutée et non pas instituée au rang de totem sur lequel aucune critique ne paraît possible.Tous ces résultats et éléments de discussion viennent de l'étude de différentes configurations hospitalières. Cela invite beaucoup moins au scepticisme et au pessimisme qu'à un optimisme raisonné quant à l'idée de formes possibles de pérennisation et de valorisation des démarches-qualité à l'hôpital. Moins la qualité est séparée des autres dimensions du travail hospitalier, moins elle est installée au rang de croyance indiscutable, plus elle est banalisée et plus elle est pérenne et valorisée aux yeux des professionnels hospitaliers, de tous les professionnels hospitaliers