The progression of end stage renal disease in the development of complications and survival of patients undergoing renal replacement therapy: a 20-year cohort

Introdução: a Doença Renal Crônica (DRC) e sua evolução para a Doença Renal Terminal (DRT), configura-se como um grave problema de saúde pública mundial. A hemodiálise (HD) é uma das modalidades da Terapia Renal Substitutiva (TRS) mais frequentemente utilizada. No entanto, no primeiro ano do tratamento, muitos fatores podem estar envolvidos na alta taxa de mortalidade, por isso, determinar a sobrevida de pacientes renais em HD, a dinâmica dos biomarcadores e as principais complicações que podem levar ao óbito como a anemia, inflamação e desnutrição, são imprescindíveis para o aperfeiçoamento do cuidado e a melhora da sobrevida desses indivíduos. Objetivos: avaliar a progressão da DRT, o desenvolvimento de complicações e a sobrevida de pacientes em TRS submetidos à HD da microrregião de saúde de Viçosa, Minas Gerais, bem como avaliar a influência de marcadores inflamatórios e catabólicos entre pacientes sobreviventes e não sobreviventes à HD. Métodos: trata-se de uma coorte retrospectiva dinâmica de 20 anos, realizada com 422 indivíduos incidentes que iniciaram a HD em 1998 (início do seguimento) até 2018 (final do seguimento) no município de Viçosa, Minas Gerais. Os dados foram obtidos de prontuários médicos dos pacientes em tratamento e do sistema de registro computadorizado do Serviço de Nefrologia, onde o estudo foi realizado. Os dados referentes a linha de base dos pacientes foram: sexo, idade, raça, ocupação, estado civil, tempo de permanência no tratamento, características da hemodiálise e a causa principal da DRT. Após o início da terapia foram coletadas informações sobre a investigação bioquímica incluindo informações do hemograma completo, marcadores nutricionais e inflamatórios. O método de Kaplan-Meier foi utilizado para calcular a taxa de sobrevida cumulativa. Também foi feito o teste de Log- Rank, Breslow e Torane-Wave e o modelo de riscos proporcionais de Cox. Além disso, o teste Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para avaliar a normalidade da distribuição das variáveis e a força da associação entre a variável dependente (óbito) e as variáveis explicativas foi avaliada por Odds Ratio. A análise de regressão logística multivariada foi realizada para identificar preditores independentes de mortalidade. Para todos os testes foi fixado o nível de significância de 5%. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitêde Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Viçosa (UFV), sob número de parecer 2.459.555. Resultados: dos 422 pacientes investigados, 254 (60,2%) vieram a óbito. O tempo médio de sobrevida foi de 6,79 ± 0,37 anos (média ± desvio padrão) e a taxa de sobrevida no primeiro ano foi de 82,3%. Os resultados dos modelos ajustados por Cox mostraram que a pielonefrite obstrutiva crônica como causa de DRC é um fator de risco para óbito, pacientes com valores adequados de ferritina, de fósforo sérico e de albumina sérica possuem menores riscos de óbito. Em contrapartida, pacientes com valores elevados de ferro sérico, proteína sérica, cálcio sérico e valores adequados de leucócito apresentam maior risco de óbito. Já na regressão logística, a ureia pré-diálise aumentada e o tempo de tratamento são protetores para o óbito, enquanto o aumento da idade (ser mais velho) na entrada da HD, o número de contagens da hemácia, a fosfatase alcalina e o nPCR, são fatores que aumentam a chance de óbito. Conclusões: mais da metade da amostra veio a óbito neste estudo, sendo que a taxa de sobrevida no primeiro ano foi de 82,3%. Além disso, parâmetros importantes relacionados a anemia (ferro sérico, ferritina e albumina), a desnutrição (nPCR, fosfatase alcalina) e ao próprio tempo de tratamento foram altamente relacionados a baixa sobrevida desses pacientes. Tudo isso indica que a dinâmica dos biomarcadores, dos parâmetros clínicos e da inter-relação entre as complicações decorrentes do tratamento na condição basal (primeiro mês de admissão em HD), são preditores de mortalidade precoce em pacientes incidentes e causam outras graves complicações, tais como a inflamação, acidose metabólica e a resposta catabólica inflamatória. Os achados deste estudo ratificam ainda a necessidade da continuidade e aprofundamento dos estudos relacionados as complicações que esses pacientes apresentam e a dinâmica de outros biomarcadores, a fim de evitar o óbito precoce e melhorar a qualidade de vida desses pacientes. Palavras-chave: Doença renal terminal. Terapia renal substitutiva. Hemodiálise. Sobrevida. Sistema Único de Saúde.Introduction: Chronic Renal Disease (CKD) and its evolution to Terminal Renal Disease (ESRD), is a serious public health problem worldwide. Hemodialysis (HD) is one of the most frequently used modalities of Replacement Renal Therapy (RRT). However, in the first year of treatment, many factors may be involved in the high mortality rate, so determining the survival of renal patients in HD, the dynamics of biomarkers and the main complications that can lead to death such as anemia, inflammation and malnutrition are essential for the improvement of care and survival of these individuals. Objectives: to evaluate the progression of DRT in the development of complications and survival of patients undergoing HD in the Viçosa, Minas Gerais, health microregion, as well as to evaluate the influence of inflammatory and catabolic markers among surviving and non- surviving HD patients. Methods: This is a 20-year dynamic retrospective cohort of 422 prevalent individuals and incidents that started HD in 1998 (beginning of follow-up) until 2018 (end of follow-up) in the city of Viçosa, Minas Gerais. Data were obtained from medical records of patients under treatment and from the Nephrology Service's computerized recording system, where the study was conducted. Data regarding the baseline of patients were: gender, age, race, occupation, marital status, length of stay in treatment, characteristics of hemodialysis and the main cause of ESRD. After the start of therapy, information on the biochemical investigation was collected including information on the complete blood count, nutritional and inflammatory markers. The Kaplan-Meier method was used to calculate the cumulative survival rate. Log-Rank, Breslow, and Torane-Wave tests were also performed, as well as the Cox proportional risk model. In addition, the Kolmogorov-Smirnov test was used to evaluate the normality of the distribution of variables and the strength of the association between the dependent variable (death) and the explanatory variables was evaluated by Odds Ratio. Multivariate logistic regression analysis was performed to identify independent predictors of mortality or survival among survivors and non-survivors. For all tests the significance level of 5% was fixed. The research project was approved by the Research Ethics Committee of the Federal University of Viçosa (UFV), under the opinion number 2,459,555. Results: Of the 422 patients investigated, 254 (60.2%) died. The mean survival time was 6.79 ± 0.37years (mean ± standard deviation) and the survival rate in the first year was 82.3%. The results of the models adjusted by Cox showed that the leukocyte count, serum iron, serum calcium and serum protein were risk factors for death, while chronic obstructive pyelonephritis, ferritin, serum phosphorus and serum albumin were protective factors for death. In logistic regression, increased pre-dialysis urea and treatment time are protective factors for death, while increased age (being older) at the entrance of HD, number of RBC counts, alkaline phosphatase and nPCR are factors that increase the chance of death. Conclusions: More than half of the sample died in this study, and the survival rate in the first year was 82.3%. Moreover, important parameters related to anemia (serum iron, ferritin and albumin), malnutrition (nPCR, alkaline phosphatase) and the time of treatment itself were highly related to low survival of these patients. All this indicates that the dynamics of biomarkers, clinical parameters and the interrelationship between complications resulting from treatment in the baseline condition (first month of admission in HD), are predictors of early mortality in incident and prevalent patients and cause other serious complications such as inflammation, metabolic acidosis and inflammatory catabolic response. The findings of this study also confirm the need for continuity and deepening of studies related to the complications these patients present and the dynamics of other biomarkers in order to avoid early death and improve the quality of life of these patients. Keywords: End-stage renal disease. Renal replacement therapy. Hemodialysis. Survival. Health Unic System.CAPES - Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superio