Identificación de factores de riesgo evolutivo en los traumatismos craneoencefálicos leves

El Traumatismo craneoencefálico (TCE) representa un grave problema de salud pública en los países desarrollados, ya que constituye una patología con una incidencia creciente en el conjunto de pacientes que acuden a urgencias. Así como hay un acuerdo general sobre las directrices a seguir en el manejo y tratamiento de los TCE graves, no lo hay si éstos son leves. Y este hecho paradójico tiene su importancia debido a su alta frecuencia y porque un porcentaje, no despreciable de casos, que oscila según las series desde un 0,5% a un 3%, se agravan pasando a ser TCE severos. Así pues, el problema reside en conocer cual es la actitud más adecuada a tomar con los TCE leves, entendiendo como tales los que presentan una puntuación en la EG de 14 ó 15. Este grupo de enfermos con TCE es el más numeroso y además, es al que paradójicamente con mayor frecuencia se le realiza un diagnóstico y tratamiento erróneos. Por todo ello, es fundamental y debe ser el primer paso, el identificar qué factores predicen una mala evolución neurológica de los enfermos con TCE aparentemente leve. Todo ello serviría pararemitir más y más precozmente determinados pacientes a centros de referencia neuroquirúrgica, con lo que podría haber una reducción significativa de la morbilidad y mortalidad de los TCE inicialmente considerados como leves. Ya que, el tratamiento precoz de las lesiones cerebrales es fundamental para mejorar el pronóstico. Por otro lado, no debemos olvidar que los recursos sanitarios son limitados, y por ello la resolución de este problema debe llevar implícito un mejor aprovechamiento de éstos.Por todo ello hemos realizado un estudio retrospectivo observacional tipo "casos/ control", en el que se incluyeron 2.089 pacientes mayores de 13 años, que acudieron al Servicio de Urgencias de Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza en el período de tiempo comprendido entre el 1 de Enero de 1992 y el 31 de Diciembre de 1998, presentando un TCE leve (puntuación en la escala de Glasgow 14 ó 15 y sin ninguna focalidad neurológica en el momento de ser atendidos en el Servicio de Urgencias). Se recogieron 346 pacientes "casos", es decir, que presentaron una disminución del nivel de conciencia (disminución de la puntuación en la EG), y/o alguna focalidad neurológica. Y se recogieron mediante un muestreo estratificado 1.743 pacientes "controles", que no cumplían criterios para incluirlos dentro del grupo pacientes “casos“. En un segundo tiempo, analizamos sus características epidemiológicas, clínicas y evolutivas; e identificamos los factores de riesgo evolutivo para el desarrollo de lesión intracraneal.Las conclusiones a las que hemos llegado en nuestro estudio son las siguientes:1.Los factores de riesgo que resultan significativos en el estudio bivariante son: el sexo varón, la segunda visita a urgencias, el intervalo entre el TCE y la atención en el servicio de urgencias mayor de 24 horas, la procedencia fuera de Zaragoza-ciudad, el transporte en ambulancia, el tratamiento anticoagulante, el mecanismo de la lesión ( accidente de tráfico, caída, atropello ), la puntuación en la EG de 14 puntos, la sospecha de intoxicación alcohólica, la otorragia/hemotímpano, el hematoma periorbitario bilateral, la pérdida de conciencia, la amnesia, la somnolencia, la agitación, las convulsiones, los mareos, la cefalea, los vómitos y la presencia de fractura de cráneo. 2.Las variables más determinantes para predecir la complicación de un TCE leve en el análisis de regresión logística son: sexo varón, edad mayor de 60 años, segunda visita a urgencias, mecanismo de lesión ( accidente de tráfico, caída, atropello ), puntuación en la EG de 14 puntos, otorragia/hemotímpano, hematoma periorbitario bilateral, pérdida de conciencia, somnolencia, convulsiones, cefalea y la presencia de una fractura de cráneo. 3.Se debe realizar una radiografía simple de cráneo a todos los pacientes con un TCE leve, ya que la presencia de una fractura es un factor de riesgo para presentar un TCE leve complicado. 4. Se debe realizar una TC cerebral a los pacientes que presenten: una EG de 15 puntos con una fractura de cráneo, y/o factores de riesgo, (edad mayor de 60 años, antecedentes neurológicos, segunda visita a urgencias, sospecha de intoxicación por alcohol y/u otras drogas, mecanismo de la lesión: accidente de tráfico, caída, atropello, tratamiento con anticoagulantes, otorragia/hemotímpano, hematoma periorbitario bilateral, pérdida de conciencia, amnesia, somnolencia, mareos, cefaleas, vómitos, convulsiones, agitación ) y/o deterioro neurológico, y/o aparición de focalidad neurológica. Y a todos los pacientes con una puntuación en la EG de 14 puntos. 5. Proponemos que a los pacientes con una EG de 15 puntos se les realice una Rx simple de cráneo, y si ésta es normal, y no presentan deterioro neurológico, ni focalidad, ni factores de riesgo se les de de alta. Y si por el contrario, presentan alguno de los anteriores se les haga una TC cerebral, y si es normal se les someta a observación al menos 24 horas, ya sea en urgencias o en su domicilio con una persona responsable. Por su puesto, si se objetiva una lesión intracraneal se les ingresa y consulta a neurocirugía. 6. Pensamos que a los pacientes con una EG de 14 puntos se les debe realizar una TC cerebral, y si es normal se les ingresa para observación. Si persiste el deterioro neurológico se les repite la TC cerebral; y si por el contrario, se normaliza la situación neurológica se les da de alta. Mientras que si aparece una lesión intracraneal en la TC se les ingresa y se consulta con el neurocirujano.Según los resultados de nuestro estudio estamos de acuerdo con las recomendaciones expresadas en la Conferencia de consenso del Grupo de trabajo del Traumatismo Craneoencefálico en Cataluña. (1)1. Grupo de trabajo del TCE en Cataluña. Recomendaciones en la valoración y tratamiento inicial del TCE. Med Clín 1999; 112: 264-269