Progresser en matière d’équité en santé : recherche de mise en œuvre sur la gouvernance en matière d'équité en santé au niveau local

L'urbanisation est l'une des principales tendances sociodémographiques du XXIème siècle, ce qui fait des zones urbaines l'un des cadres les plus importants pour faire face aux défis globaux actuels et à venir. Dans ce contexte, une gouvernance urbaine favorisant l'équité offre une opportunité non seulement de faire face à ce défis, mais aussi d’être une partie de la solution. La cohérence des politiques, la responsabilité et la participation sociale ont été identifiées à la fois comme des vecteurs d'équité en matière de santé et comme des dimensions clés de la gouvernance pour l'équité en santé.OBJECTIF: La question fondamentale qui sous-tend cette recherche est de savoir comment les stratégies locales de santé peuvent faire avancer une gouvernance urbaine pour la santé intégrant l'équité. Cette thèse a pour but de décrire le contexte de la gouvernance urbaine pour la santé de trois études de cas dans des villes, ainsi que d'évaluer et d'analyser de manière comparative comment les dimensions clés de la gouvernance pour l'équité en santé ont été incorporées dans les stratégies locales de santé. En outre, la thèse évalue les principaux obstacles et facteurs facilitant la mise en œuvre de stratégies locales de santé intégrant l'équité.MÉTHODES: Il s'agit d'une recherche qualitative sur la mise en œuvre de politiques publiques (implementation research), basée sur une étude de cas multiples pour examiner en profondeur les stratégies locales de santé des villes de Bilbao, Barcelone et Liverpool. L'observation participante, l'analyse documentaire et 27 entretiens semi-structurés approfondis auprès de techniciens, de gestionnaires, de décideurs et d’autres acteurs locaux ont été réalisés. Quatre dimensions clés de la gouvernance pour l'équité en santé ont été évaluées. Enfin, pour évaluer les obstacles et les facteurs facilitant les processus de mise en œuvre, le cadre consolidé pour la recherche sur la mise en oeuvre (CFIR) a été utilisé. Par ailleurs, dans le but de contraster et de valider les résultats de l'analyse comparative, 16 experts dans le domaine de la gouvernance pour la santé, de l'équité en matière de santé et de la recherche sur la mise en œuvre ont été consultés.RÉSULTATS: Des variations significatives existent dans les niveaux de maturité de la cohérence politique, de la responsabilité et de la participation à travers les stratégies locales de santé explorées, celles-ci étant davantage développées dans les cas de Barcelone et de Liverpool, et un peu plus embryonnaires à Bilbao. L'hétérogénéité des stratégies de gouvernance pour la santé a révélé qu'il n'existe pas de stratégie unique favorisant l'équité en matière de santé. Cependant, des éléments communs peuvent agir comme des leviers favorisant l’équité. Les résultats soulignent que les progrès dans la mise en œuvre de stratégies locales de santé sensibles à l'équité nécessitent l'inclusion de l'équité comme une valeur générale et comme un objectif politique spécifique. Ceci doit s’effectuer à travers des objectifs de réduction des inégalités, mais aussi via des objectifs de renforcement et d'opérationnalisation de la cohérence des politiques, de la responsabilité et de la participation sociale. Cela implique de passer de politiques de court terme, fragmentées ou isolées, à un ensemble complet de politiques plaçant l'équité au centre. Une action politique efficace pour répondre aux défis mondiaux ne peut s'inscrire dans le cadre d'options politiques peu coûteuses et adaptées aux cycles électoraux. Les inégalités en matière de santé ne seront réduites qu'à la suite d'un changement politique substantiel. En faisant progresser la cohérence des politiques, la responsabilité et la participation sociale dans les stratégies locales de santé, il est possible de favoriser la création d'arènes pour remettre en question la répartition inégale du pouvoir.Urbanization is one of the leading sociodemographic trends of the 21st century, which makes urban areas one the most important settings for tackling current and new global challenges. In this context, an equity-promoting urban governance offers a window of opportunity not only to face these challenges, but also to be part of the solution. Policy coherence, accountability and social participation have been identified both as drivers of health equity and key dimensions of governance for health equity.OBJECTIVE: The fundamental question that underlies this research is how local health strategies can drive forward an equity-promoting urban governance for health. This thesis aims to describe the urban governance for health context in three urban case studies, and to appraise and comparatively analyse how the key dimensions of governance for health equity have been incorporated within local health strategies. Moreover, the thesis assesses the main barriers and facilitators of the implementation of equity-promoting local health strategies.METHODS: This is a qualitative-based implementation research, which employs a multiple case study method to deeply examine the local health strategies of Bilbao, Barcelona and Liverpool. Participant observation, document analysis and 27 in-depth semi-structured interviews among technicians, managers, decision-makers and other local actors were conducted. These key dimensions of governance for health equity were assessed. To assess the barriers and facilitators of the implementation processes the Consolidated Framework for Implementation Research was used. In addition, to contrast and validate the comparative analysis results, 16 experts in the field of governance for health, health equity and implementation science were interviewed.RESULTS: There were significant variations in the levels of maturity of policy coherence, accountability and participation across the local health strategies explored, being more developed in the cases of Barcelona and Liverpool, and somewhat more incipient in Bilbao. The heterogeneity of the governance for health strategies revealed that there is no one-size-fits-all type of strategy that fosters health equity. However, there are elements in common that can act as enablers of an equity approach. The results highlight that progress in the implementation of equity-promoting local health strategies requires the inclusion of equity as a general value and as a specific policy objective through goals to reduce inequalities, but also through goals to strengthen and operationalise policy coherence, accountability and social participation. This implies moving from short-term, fragmented or isolated policies to a comprehensive set of policies that place equity at the centre. Effective policy action to respond to global challenges cannot fit into low-cost policy options that fit within electoral cycles. Health inequalities will only be reduced as a result of substantial political change; moving forward policy coherence, accountability and social participation into local health strategies can foster the creation of arenas to challenge the distribution of power