Taking the multiple neighbourhoods in the study of socio-territorial inequalities in health and health care utilization

La lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé est devenue un enjeu majeur de santé publique partout dans le monde. Les mécanismes qui génèrent ces inégalités sont généralement focalisés sur les facteurs individuels et/ou contextuels résidentiels sans chercher à considérer des facteurs contextuels non résidentiels. Ce point a été souligné par plusieurs chercheurs comme étant une limite importante dans la compréhension de l’effet contextuel sur la santé. Il apparait donc crucial de prendre en compte les multiples quartiers parcourus par les individus dans la journée. C’est le sujet de cette thèse dont l’objectif principal est d’estimer le rôle de ces multiples quartiers dans la caractérisation des inégalités socio-territoriales de santé et de recours aux soins. Pour étudier cette question, nous nous sommes appuyés sur les données d’une cohorte de 3006 individus représentatifs de la région parisienne, la cohorte “Santé Inégalités et Ruptures Sociales”. Nous avons utilisé trois quartiers différents disponibles dans cette base : résidence, travail ou étude et troisième quotidiennement fréquenté. Un score d’exposition cumulée à partir des caractéristiques de ces quartiers. Nous avons combiné des analyses géographiques à des analyses statistiques de type modèles multiniveaux simple et croisé. Deux illustrations ont été considérées pour structurer notre réflexion : le dépistage tardif du frottis du col utérin et la dépression. Le test de dépistage tardif s'est avéré plus fréquent chez les femmes jeunes et âgées, chez les femmes célibataires, les femmes étrangères, les femmes ayant un faible niveau d'éducation et un espace d'activité limité. Une association significative entre les scores d'exposition cumulée et le risque d'un frottis tardif a été démontrée. En ce qui concerne la dépression, nous avons pu remarquer que les perceptions des individus sur leur corpulence et sur leur quartier influaient de façon importante sur leur état de santé, pouvant conduire à un épisode dépressif répétitif et chronique. Le risque de dépression s’est révélé significativement plus élevé dans les quartiers à faible revenu ou à revenu moyen ainsi que dans ceux avec une exposition de pauvreté cumulée. Notre travail montre l’importance des multiples quartiers dans la caractérisation des inégalités socio-territoriales de santé dans un contexte urbain et la complexité de sa mise en œuvre. Elle montre les spécificités des résultats qui ont été obtenus dans le recours aux soins et dans le risque d’un état de santé. Une approche innovante a été proposée dans cette étude pour des mesures contextuelles. Il incombe donc aux chercheurs de déconstruire les mécanismes des inégalités socio-territoriales de santé classiques pour proposer des méthodes innovantes qui permettent de cerner les territoires à risque (au plus proche des besoins) et de cibler les actions envers les populations les plus vulnérables.Addressing social-territorial inequalities in health is a major challenge in public health worldwide. Mechanisms known to increase these inequalities are generally focused on individual and/or contextual factors measured at residential place. Ignoring multiple neighborhood of individuals has been reported as an important limitation in the analysis of socio-territorial inequalities on health and health-care utilization. This is the main objective of this thesis.To study this question, data were extracted from a cohort of 3006 individuals, representative of the Paris region, the cohort “Santé Inégalités et Ruptures Sociales”. We used three different neighborhoods available in this database: residence (home), work or study and the third daily frequented. From these neighborhoods characteristics, we designed a cumulative exposure score. We performed both geographical and statistical analyses such as simple and cross multilevel models. Two public health examples were developed to obtain a clearer picture of the potential impact of multiple neighborhood of individuals on their health: late cervical smear screening and depression.Late screening was found to be more frequent in young and older women, single women, foreign, women with low education and limited activity space. A significant association between cumulative exposure scores and the risk of a late smear was found. With regard to depression, we found that individuals' perceptions of their body size and their neighborhoods have a significant influence on their health, resulting in more several and chronic depression. Risk of depression was reported to be significantly higher in low- and middle-income neighborhoods’ as well as in those with cumulative exposure to poverty. Our work shows how important it is to consider multiple neighborhoods when characterizing socio-territorial inequalities in health and the complexity of its implementation. It shows the specificities of the mechanisms of socio-territorial inequalities in health-care utilization and health status. An innovative approach has been proposed in this study for contextual measures. Therefore it’s the responsibility on researchers to deconstruct the mechanisms of classic socio-territorial inequalities in health in order to propose innovative methods which lead the identification of the territories at higher health risk and to better target the most vulnerable populations