Een duploplastiek ter behandeling van de habituele schouderluxatie

SAMENVATTING De habituele schouderluxatie is een aandoening die bij vele, vooral jonge mensen, ernstige hinder veroorzaakt. Niet alleen zullen zij in hun beroep worden gehandicapt, maar bovendien betekent dit voor hen dikwijls een verandering in hun sociale leven, waarbij sportbeoefening uitgesloten is. Er bestaat ondanks een uitgebreide, ver in de historie teruggaande literatuur, nog steeds geen eenstemmigheid over de etiologie, pathologische anatomie en aangewezen behandelingsmethodiek. In 1942 wees LEGUlT in Nederland op de goede resultaten die met de bottransplantatiemethoden waren bereikt. Hij vestigde de aandacht op de methode die door NOORDENBOS in 1938 als extraarticulaire bottransplantatie werd aangegeven. Het is het doel van dit proefschrift om aan de hand van de in de Chirurgische Universiteitskliniek te Groningen behaalde resultaten het verrichten van een enigszins gewijzigde methode NOORDENBOS te rechtvaardigen. Nadat in Hoofdstuk I een begripsbepaling van de habituele schouderluxatie is gegeven, volgt een overzicht van de etiologische momenten die in vloed hebben op het ontstaan van de aandoening. Het blijkt dat de leeftijd van de patient op het tijdstip van de eerste of primaire luxatie voor de ontwikkeling van een habituele luxatie van prognostische betekenis is. In het algemeen geldt, dat hoe jonger de patient is ten tijde van de primaire luxatie, des te groter de kans op de ontwikkeling van een habituele luxatie is. De gemiddelde leeftijd van de Groningse patienten ten tijde van de primaire luxatie is 24 jaar. (S;:-= 1,3). Een fractuur van het tuberculum majus, een veel voorkomende complicatie bij de primaire schouderluxatie, is prognostisch gunstig voor de ontwikkeling van een habituele schouderluxatie. De anato131 mische afwijkingen die ontstaan na een primaire luxatie zijn van invloed op het ontstaan van een habituele luxatie. Hierbij zijn vooral het humeruskopdefect, de beschadigingen van de panrand en het losgescheurde kapsel-periost met labrum glenoidale te noemen. De behandeling van de primaire luxatie, waarbij jeugdige patienten een immobilisatieperiode na de repositie dienen te volgen, heeft op de ontwikkeling van de habituele luxatie een gunstig effect. Epilepsie, een aandoening die in een hoog percentage bij lijders aan habituele schouderluxatie wordt aangetroffen, gecft met het voorkomen van bilaterale gevallen steun aan de gedachte, dat er een disharmonie in de functie van de schoudermusculatuur zou bestaan. De frequentie van het voorkomen van epilepsie wordt in de literatuur opgegeven, liggende tussen 6 en 25 % Van de 72 Groningse patienten bleken er 8 aan epilepsie te lijden (11 %). Habituele schouderluxaties worden bij musculeuze zowel als bij asthene typen aangetroffen. Onze serie patienten bestond hoofdzakelijk uit musculeuze typen. Van hen oefende 25 % een zwaar beroep uit, terwijl 62 % werkzaam was in een middelzwaar beroep. Wat de verdeling over de geslachten betreft, blijkt dat mannen vaker door de aandoening getroffen worden dan vrouwen. Onze patientenserie telde 45 mannen en 27 vrouwen. Zenuwlaesies, ontstaan na de primaire luxatie, geven prognostisch gezien geen grotere kans op de ontwikkeling van een habituele luxatie. Het mechanisme van de habituele luxatie wordt aan het einde van dit hoofdstuk beschreven. Hoewel de anatOmische afwijkingen, beschreven in Hoofdstuk II, bij lijders aan een habituele schouderluxatie van velerlei aard zijn, worden als meest constante genoemd de loslating en verwijding van het kapsel met glenohumerale ligamenten, benevens het defect aan de humeruskop en de voorste panrand. Bij de beschadiging van de panrand kunnen fragmenten van het bot afspringen, die dan als corpora libera in het gewricht komen te liggen. Bij 33 Groningse patienten die intra-articulair werden geopereerd, werden in 8 gevallen (24 %) deze corpora libera aangetroffen. Dit is een relatief hoog percentage, dat dan ook een van de redenen is waarom een intra-articulaire operatietechniek wordt voorgestaan. Defecten aan de humerusKop werden dank zij een speciale rontgenopnametechniek in een hoog percentage (92 %) bij de Groningse patienten gevonden. Afwijkingen aan de spieren van de schoudergordel zijn moeilijk aan te tonen, en behalve scheurtjes in de schouder"cuff" worden geen afwijkingen beschreven. De anatomische afwijkingen bij de habituele schouderluxatie naar achtcrcn zijn mutatis mutandis dezelfde als die bij de habituele luxatie naar voren. Met het stijgen van de leeftijd vanaf het 30ste jaar ontstaan er degeneratieve veranderingen en een progressieve fibrose van het gewrichtskapsel met glenohumerale ligamenten en peesbladen rond het schoudergewricht. Hierbij kan de recessus subscapularis, gelegen voor de scapulahals, oblitereren. Dit verklaart het "self-limiting" karakter van de aandoening bij het ouder worden van de patienten. Het röntgenonderzoek, beschreven in Hoofdstuk III, brengt een deel van de anatomische afwijkingen aan het licht. Het zijn dan vooral het humeruskopdefect, de afwijkingen aan de voorste panrand, corpora libera en een arthrosis deformans die kunnen worden aangetoond. Ook het ingebrachte bottransplantaat is hier te beoordelen. Verkalkingen van bursae en pezen zijn de afwijkingen aan weke delen, die dit onderzoek aan het licht kan brengen. Om genoemde anatomische veranderingen te kunnen vaststellen, dienen een aantal speciale opnamen te worden gemaakt. Voor het ontdekken van het humeruskopdefect blijken de voorachterwaartse opname in endorotatie en de tangentiele opname volgens HERMODSSON het best te voldoen. Arthrogrammen verschaffen aanvullende gegevens omtrent de wijdte van het gewrichtskapsel. In Hoofdstuk IV wordt de therapie besproken. Praktisch altijd bestaat er een indicatie tot operatieve therapie. Deze indicatie wordt beinvloed door het beroep en het sociale leven van de patient. Conservatieve therapie komt slechts in aanmerking bij bejaarde personen en bij diegenen waar een absolute contra-indicatie tot operatieve therapie bestaat. Nadat een kort historisch overzicht van de bekendste operatiemethodieken is gegeven, wordt de literatuur onder de loupe genomen. Het blijkt dat de capsulorraphieen, de ophangoperaties en de spier operaties obsoleet zijn wegens hun grote aantal postoperatieve luxatierecidieven. Voorts blijkt uit de meer recente literatuur dat er drie methoden zijn, die, met hun modificaties, nog worden toegepast. Dit zijn de bottransplantaties, de methode PUTTI -PLATT en de methode volgens BANKART. Tegen de laatste twee operatiemethodieken bestaan theoretische bezwaren, hoewel de in de literaruur beschreven resultaten gunstig worden beoordeeld. De bottransplantatie is de techniek die in Groningen na 1942 werd gevolgd. De resultaten met deze methode, die bij 53 patienten alhier werd toegepast, zijn goed te noemen. Er is een postoperatief luxatierecidief van 14,6 % wat iets hoger is dan de hiervoor in de literatuur genoemde waarden. Dit is mede te wijten aan de omstandigheid, dat vijftien verschillende operateurs de operaties verrichtten. Van de zeven luxatierecidievcn werden er vier weer geopereerd volgens een bottransplantatiemethode, waarna het resllltaat gunstig was. De techniek waarbij intra-articlliair wordt gewerkt en een duplicatllur verricht, wordt verdedigd. Tevens wordt in dit hoofdstuk de operatietechniek, gemodificeerd naar de methode NOORDENBOS, uitvoerig beschreven. De operaties te Groningen verricht voor en na het invoeren van de bottransplantaties worden aan de hand van ziek tegeschiedenissen toegelich t. In Hoofdstuk V worden de resultaten van de operatieve therapie genoemd en worden die van de groepen obsolete methoden en bottransplantaties vergeleken. Opvallend is het veel betere resultaat van de laatste groep. Directe postoperatieve complicaties zijn slechts gering in aantal. Bij het naonderzoek, dat door middel van een enqueteformulier en een poliklinische controle geschiedde, bleek dat 65 % van de patienten enthousiast en 27 % tevreden was over het resllltaat. Wanneer er bij de operatie behalve de bottransplantatie een kapselduplicatuur was verricht, was de exorotatiebeperking later bij naonderzoek duidelijk. Gemiddeld bedroeg deze 25 D, doch de patienten hadden hier geen last van. Rontgenologisch werd niet vaker arthrosis deformans gevonden bij de intra-articulaire operatiemethodiek dan bij de extra-articulaire. Corpora libera, bij acht patienten tijdens de operatie in het gewricht aangetroffen, werden driemaal te voren rontgcnologisch vastgesteld. Het bottransplantaat ondergaat een duidelijke resorptie, hetgeen echter het operatieresultaat niet beinvloedt. Het door het transplantaat vastgezette kapsel aan de voorkant van de scapulahals en de panrand is inmiddels vastgegroeid. In Hoofdstuk VI wordt de habituele schouderluxatie naar achteren beschreven. Hier blijkt uit de literatuur dat de bottransplantatie aan de achterkant van de scapulahals de meest gevolgde methode is. Ook de subscapularistransplantatie volgens McLAUGHLIN wordt frequent toegepast. De ervaring, in Groningen verkregen met de behandeling van habituele luxaties naar achteren, is gering, zodat het niet mogelijk is een op eigen waarnemingen gebaseerd advies te geven