The importance and impact of cause and effect analysis for improving the safety of inland passenger water transport

Prezentowany artykuł dotyczy wpływu analiz przyczynowo-skutkowych na poprawę bezpieczeństwa pasażerskiej żeglugi śródlądowej. Przedstawiono w nim znaczenie diagramu Ishikavy w ocenie sytuacji nadzwyczajnych. Na przykładzie katastrofy śródlądowego statku pasażerskiego "Bułgaria", w sposób graficzny wyszczególniono poszczególne przyczyny i podprzyczyny oraz ich wzajemne relacje, które miały istotny wpływa na przebieg zdarzenia. Ponadto dokonano analizy możliwości ewentualnej ewakuacji ze statku „Bułgaria”, w której wyznaczono możliwe czasy i drogi ewakuacji pasażerów ze statku. Analiza to pozwoliła przede wszystkim na wyznaczenie tych czynników, których można było uniknąć, a poprzez to zmniejszyć lub całkowicie wyeliminować tragiczne skutki.The article concerns the impact of causal analysis to improve the safety of inland passenger shipping. It presents an importance of Ishikava's diagram in assessing of emergency situations. Based on example of catastrophe of inland passenger ship "Bulgaria", the various causes are graphically presented and their relations, which have had a significant impact on this event. In addition, an analysis of the possibility of a evacuation from the ship "Bulgaria" is done, which sets of the possible times and evacuation routes of passengers from the ship. Analysis is allowed on the determination of these factors, which could have been avoided, and thus reduce or eliminate some consequences