Effects of ketamine in treatment of depression

Depression är en psykisk sjukdom som kan drabba ungdomar, vuxna och äldre individer. Sjukdomen kännetecknas av en eller flera episoder med en minskad förmåga och negativa tankar. Andra symtom som är också vanligt förekommande kan vara bland annat känsla av värdelöshet, sömnstörningar och självmordstankar. Depression förekommer i tre olika svårighetsgrader; lätt-, medelsvår - och svår depression. Tillståndet kan behandlas med en psykologisk -, farmakologisk - eller ECT-behandling beroende på svårighetsgrad och symtombild. En tredjedel av patienterna uppfyller dock fortfarande kriterierna för en depression och uppvisade symtom trots att de försökte med de olika behandlingsmetoderna. Dessa patienter kännetecknas av terapiresistent-depression (TRD), och de har även en högre suicidrisk. Läkemedlet ketamin tillhör gruppen anestesiläkemedel, men senare har det upptäcktes att den kan verka antidepressivt i låga doser. Det förekommer som två enantiomerer, (S)-ketamin och (R)-ketamin. S-enantiomeren är den isomer med högst potens och R-enantiomeren är den med lägre potens. (S)-ketamin (esketamin) leder till mindre hallucinationer jämfört med (R)-ketamin. Ketamin är en N-metyl-D-aspartat (NMDA) – receptorantagonist, den verkar genom att blockera NMDA-receptorer i hjärnan. Tidigare studier har visat att ketamin kan ge en snabb antidepressiv effekt vid behandling av personer med TRD. Syftet med detta examensarbete var att genom litteraturstudier undersöka effekter av ketamin i behandling av deprimerade personer. Det eftersöktes efter randomiserade kontrollerade studier (RCT) i databasen Pubmed, där fem RCT valdes att analyseras vidare i syfte med att svara på frågeställningen. Två studier var dose-response studier, en studie undersökte och jämförde effekten av intravenöst administrerad ketamin med ett annat läkemedel, midazolam, en studie jämförde intravenös esketamin med placebo och en studie undersökte effekten av intranasal esketamin med placebo. Sammanfattningsvis, resultatet visade statistiskt signifikanta förbättringar avseende depressionens svårighetsgrad hos patienterna med TRD efter 24 timmar i jämförelse med placebo. Resultatet inkluderade även behandlingsrespons (definierat som > 50 % minskning från start i symtompoäng). Behandling med ketamin och esketamin gav statistisk signifikanta skillnader i behandlingsrespons i samtliga studier. Andelen patienter som visade respons på behandling med ketamin av någon form var mellan 38 % – 67 % jämfört med 0 – 18 % för placebo och 28 % för midazolam. Dessutom var en lägre dos av ketamin eller esketamin bättre när det gäller tolerans och orsakade mindre biverkningar jämfört med högre doser. Enligt resultat, så visade ketamin en bra behandlingseffekt mot TRD, men det krävs mer forskning med större antal deltagare och under längre perioder för att kunna säkrare bedöma dess antidepressiva effekter och besvara syftet med arbetet. (R)-ketamin har en viss antidepressiv effekt men kan leda till en högre incidens av hallucinationer jämfört med (S)-ketamin som verkar vara bättre alternativ då racemisk ketamin ju innehåller 50 % (R)-ketamin som även har narkotisk effekt. Depression is a mental illness that can affect young people, adults and the elderly population. The disease is characterized by one or more episodes with negative thoughts and reduced cognitive function. Other symptoms that are also common can include feelings of worthlessness, sleep disorders and suicidal thoughts. Depression occurs in three different degrees of severity; mild-, moderate – and severe depression. The condition can be treated with psychological-, pharmacological – or ECT-treatment depending on the severity and type of symptoms. About one third of patients are still diagnosed as suffering from depression despite trying the different available treatment methods. These patients have treatment-resistant depression (TRD), and they have a higher risk of committing suicide. The drug ketamine belongs to the group of anesthetic drugs, but later it has been discovered that it can act as an antidepressant in low doses. It occurs as two enantiomers, (S)-ketamine and (R)-ketamine. The (S)-enantiomer is the isomer with the highest potency and the (R)-enantiomer is the one with the lower potency. (S)-ketamine (esketamine) leads to less hallucinations compared to (R)-ketamine. Ketamine is an N-methyl-D-aspartate (NMDA)-receptor antagonist. It acts by blocking NMDA receptors in the brain. Previous studies have shown that ketamine can provide a rapid antidepressant effect in the treatment of people with TRD. The purpose of this study was to investigate whether ketamine is effective enough in the treatment of people with TRD. Randomized controlled trials (RCTs) were searched for in the Pubmed database. Five RCTs was selected to be further analyzed in order to answer the question. Two studies were dose-response tests, one study examined the effect of intravenous ketamine in comparison with another drug, midazolam, one study examined the effect of intranasal esketamine with placebo and one study compared intravenous esketamine with placebo. In summary, the results showed statistically significant improvement and the severity of the depression in patient with TRD was reduced after 24 hours compared with placebo. The treatment response was defined as > 50 % reduction in symptom score using the MADRS. The effect of the treatment with ketamine and esketamine was compared with placebo, and the results were statistically significant in the five selected studies. The proportion of patients that showed response to treatment varied between 38 % - 67 %. This was compared to the response in the placebo group that varied between 0 % - 18 %, and with the response for midazolam that was 28 %. In addition, a lower dose of ketamine or esketamine was better in terms of tolerance and caused fewer side effects compared to higher doses. According to the results, ketamine was shown to have a good treatment effect against TRD, but more research is needed with a larger number of participants and for longer periods of time in order to be able to more reliably assess its antidepressant effects and to be able to answer the question regarding the effectiveness of treatment. (R)-ketamine has a certain antidepressant effects but can lead to higher incidence of hallucinations compared to (S)-ketamine, which seems to be a better alternative as racemic ketamine contains 50 % (R)-ketamine which also has a narcotic effect.