Indikation, Operationsverfahren und Lebensqualität

Die restaurative Proktokolektomie mit Ileumpouchanlage gilt als Goldstandard in der operativen Therapie der Colitis ulcerosa. Das Verfahren wurde 1978 durch Parks und Nicholls erstbeschrieben und hat seitdem eine kontinuierliche Weiterentwicklung erfahren. Es wird heutzutage überwiegend mehrzeitig und minimalinvasiv durchgeführt. Dennoch entstehen, insbesondere im Hinblick auf die stetige Weiterentwicklung der medikamentösen Therapiemaßnahmen, immer wieder neue Herausforderungen an die Umsetzung und weitere Optimierung der chirurgischen Maßnahmen. Eine Heilung der Erkrankung ist zum aktuellen Zeitpunkt noch immer lediglich der Chirurgie zuzuschreiben. Da die immunsuppressive Therapie jedoch im Vordergrund der Behandlung von Colitis ulcerosa PatientInnen steht, muss deren Einfluss auf die Entscheidung zu einem operativen Vorgehen untersucht werden. Steht die Indikation zur Operation fest, muss noch zwischen zwei- oder dreizeitigem Verfahren entschieden werden. Hierbei sollte neben dem Allgemein- und Ernährungszustand der PatientInnen, die präoperative Immunsuppression beachtet werden. Es konnte gezeigt werden, dass das dreizeitige Vorgehen bei ausgeprägter präoperativer Immunsuppression über einen längeren Zeitabschnitt deutliche Vorzüge hinsichtlich einer kürzeren Liegedauer, einer kürzeren Intensivzeit und der geringeren Rate an Majorkomplikationen im Hinblick auf die Indexoperation Pouchanlage aufweist und daher bei PatientInnen mit Colitis Ulcerosa und einer hohen Rate an Immunsuppression als Verfahren der Wahl gewählt werden sollte. Diese Aspekte finden in den nationalen und internationalen Leitlinien bereits Anwendung. Ferner wurde im Rahmen der zunehmend an Bedeutung gewinnenden Minimalisierung des Zugangsweges von Operationstechniken deren Effekte auf die restaurative Proktokolektomie untersucht. Sowohl die komplette bergeinzisionslose als auch die klassische laparoskopische Proktokolektomie stellten in der vorliegenden Arbeit sichere Operationstechniken für PatientInnen mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen dar und sollten daher durchgeführt werden, wenn entsprechende Expertise vorhanden ist. Neben besseren kosmetischen Ergebnissen scheint sich durch eine weitere Minimierung des Zugangstraumas ein potenzieller Vorteil hinsichtlich reduzierter Wundinfektionen, insbesondere bei den häufig immunsupprimierten PatientInnen, zu ergeben. In einem weiteren Untersuchungsansatz sollte die Lebensqualität der PatientInnen nach einem mehrzeitigen Operationsverfahren, was einen zusätzlichen Krankenhausaufenthalt und eine weitere Operation beinhaltet, untersucht werden. Es konnte gezeigt werden, dass die restaurative Proktokolektomie zu einer verbesserten Lebensqualität, die sogar mit der Normalbevölkerung vergleichbar ist, führt. Die Lebensqualität wird dabei weder kurz- noch langfristig durch die Wahl für ein zwei- oder dreizeitiges Verfahren beeinflusst. Die Indikation für ein mehrzeitiges Verfahren sollte daher an die Schwere der Grunderkrankung, den Ernährungszustand der PatientInnen und dem Ausmaß der Immunsuppression zum Zeitpunkt der Operation angepasst werden. Sie sollte nicht von der Angst vor Komplikationen oder einer reduzierten Lebensqualität durch eine zusätzliche Operation beim mehrzeitigen Verfahren beeinflusst werden. Ferner sollte der optimale Zeitpunkt zur Operation untersucht werden. Oft kommt es zu einer Verzögerung einer nötigen Operation, entweder aus Sorge der PatientInnen vor eventuellen Komplikationen oder aufgrund zurückhaltender Überweisung der PatientInnen in einer chirurgischen Klinik. Der Operationszeitpunkt ist somit sehr variabel und abhängig vom Rat der betreuenden ÄrztInnen und der Präferenzen der PatientInnen. Ein Drittel der PatientInnen in der vorliegenden Untersuchung fand, dass ihre Operation früher hätte durchgeführt werden sollen. Bei einer therapierefraktären Erkrankung ist die Beratung zu einer frühen elektiven Operation patientInnenzentriert und in Übereinstimmung mit der Entscheidung der PatientInnen. Frühe interdisziplinäre Diskussionen durch ein auf chronisch entzündliche Darmerkrankungen spezialisiertes Team können Komplikationen reduzieren, Therapiekosten und Nebenwirkungen der immunsuppressiven Medikamente reduzieren. Trotz der über die Jahrzehnte gesammelten umfangreichen Erfahrung in der operativen Behandlung der Colitis ulcerosa gibt es immer wieder Fälle, in denen die Ileumpouchanlage frustran verläuft. In der vorliegenden Arbeit konnten mehrere unabhängige Risikofaktoren für eine frustrane IPAA identifiziert werden. Eine Verkürzung der Mesenterialwurzel bildet den technischen Hauptgrund für eine fehlgeschlagene IPAA ab. Die Optimierung der präoperativen Bedingungen, wie eine Reduktion des Übergewichts, Entzündung und immunsuppressive Medikation, kann dazu beitragen, die Rate der PatientInnen mit erfolgreicher ileoanaler Pouchkonstruktion zu erhöhen