Registros de enfermagem: análise de prontuários de uma estratégia saúde da família

O prontuário é um documento que reúne todas as informações relativas ao estado de saúde do paciente. Seu correto preenchimento pela equipe de saúde é crucial para favorecer decisões clínicas adequadas às necessidades do mesmo. Este estudo objetiva a analisar o preenchimento do prontuário de usuários de uma Estratégia de Saúde da Família sobre os cuidados de enfermagem realizados, localizada em município do interior do Vale do Taquari. Trata-se de pesquisa qualitativa, exploratória e do tipo documental. Foram analisadas as anotações de enfermagem constantes nos prontuários de família pertencentes a todas as microáreas da referida ESF. Foram efetivamente analisados cinco prontuários de cada microárea, totalizando 30 prontuários. A coleta de dados aconteceu mediante sorteio dos prontuários e foram avaliados os registros de enfermagem realizados nos últimos 02 anos, utilizando-se, para isso, um roteiro estruturado. Constatou-se que em todas as microáreas analisadas havia um prontuário sem anotações. A maioria dos registros encontrados correspondeu a anotações curtas e eram relativas aos sinais vitais e parte do exame físico (peso), acarretando dificuldade na continuidade da assistência pelos demais membros da equipe. A Sistematização de Assistência em Enfermagem (SAE) esteve presente parcialmente nos prontuários e apresentou anotações incompletas relativas a Evolução. A identificação dos profissionais após o registro foi deficiente na maioria das anotações pesquisadas. Conclui-se que a enfermagem ainda não registra adequadamente a assistência prestada, o que compromete a qualidade do cuidado. Espera-se que este estudo auxilie os profissionais a avaliar a qualidade de suas anotações, de modo a qualificar as ações de promoção, cura e reabilitação da saúde