Swallowing difficulties, oral symptoms, and nutrition among older people in long-term care facilities

.Background: Good nutrition is the foundation for health and well-being. Malnutrition among institutionalized older people is common despite attention paid to serving energy-rich meals and providing protein/energy supplements. In addition, chewing difficulties due to loss of teeth or poor oral health and swallowing difficulties (SWD) complicate eating and food intake among older people. SWD and chewing problems due to poor oral health may restrict the diet to only foods that are easy to chew and swallow. This in turn may limit variety of the diet and intake of adequate nutrients. Although these difficulties are common among residents in long-term care (LTC), they are often only considered when the resident has already become malnourished. Despite older people often suffering simultaneous chewing difficulties and SWD in LTC, studies of their associations with nutritional status and well-being are rare. Objectives: To assess the prevalence of SWD and chewing difficulties and explore associated factors among residents in LTC. To evaluate the relationship between nutritional status and nutrient intake of SWD residents. To evaluate the relationship between nutritional status and nutrient intake with dentition status. In addition, to explore the burden of oral problems (SWD, chewing problems, and dry mouth occurring simultaneously) and associated factors, including malnutrition, well-being, and mortality, on residents. Subjects and methods: Study I aimed to collect data in 2007 on all residents (N=2214) living in assisted living facilities (ALF) in the cities of Helsinki and Espoo. Of all residents, 66% participated (n=1466). Data on demographic, functional, and cognitive status and medical history, dentition, oral symptoms, and eating habits were collected by registered nurses with structured questionnaires. Resident’s chewing problems, SWD, and dry mouth were referred to by the yes/now questions: “Does the residents suffer from chewing problems / swallowing problems” Does the resident have a dry mouth? Nurse assessed by observing the resident while eating and swallowing. Resident´s nutritional status was evaluated with Mini Nutritional Assessment (MNA). In addition, resident’s intake of nutrients was assessed from the food diary of voluntary residents in 2007. In Study II, altogether 345 participants having SWD data available were included. Study III contained 343 participants with dentition status available. Nutrient intakes were determined from food diaries and compared with recommended intakes (RIs). The adequacy of nutrient intakes was ascertained in Study II by comparing micronutrient intakes also with average requirements. Information on 3-year mortality was retrieved from central registers in Study I. Study IV aimed to collect data in 2011 on all residents in ALF and in nursing homes in Helsinki (N=4449). Of these residents, 70% volunteered (N=3123) and also had information on three oral symptoms (dry mouth, chewing problems, and SWD) available. The data were collected with the same questionnaires used in previous nutrition studies. Resident´s psychological well-being was assessed with additional questions. Diagnoses and medications were retrieved from medical records and one-year mortality data from central registers. Nutritional status was defined with MNA. Results: In Studies I-III, SWD was common, with 12-14% of LTC residents having SWD in 2007. Those with SWD were more often females and had resided in institutional care for longer than their counterparts without SWD. Parkinson’s disease, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), prior stroke, and more severe cognitive decline were more common among residents with than without SWD. In addition, residents with SWD had chronic or recurrent infections, more comorbidities, and needed more assistance in care than those without SWD. Of residents with SWD, 93% were either malnourished or at risk of malnutrition according to MNA compared with 76% of residents without SWD. Residents with SWD ate more frequently fluid or pureed food and ate little or fairly little of the served food during main meals. The one-day food diaries showed that large proportions of all residents received energy, protein, and most micronutrients below recommended intakes (RIs). The mean energy intake was quite similar in the groups SWD and without SWD (1689 kcal vs. 1699 kcal). The mean intake of protein (g/BW kg/d) was significantly higher among residents with SWD than among those without SWD, obviously due to received energy- and protein-rich supplements, given more often to residents with SWD. Nonetheless, nearly 60% of them received inadequate protein. SWD was associated with 3-year mortality. Almost half (47%) of the participants in Study III had lost all of their natural teeth. Of edentulous residents, 17% did not use dentures. Edentulous residents had lower education than dentulous residents. All edentate residents without dentures were cognitively impaired and dependent on care. Chewing problems and SWD were both associated with dentition status. MNA status was also associated with dentition status. Nutritional status was poor in nearly all residents. However, the poorest MNA status was among edentate residents without dentures. Energy intake was poor; over 40% of all participants received less than the recommended energy. Protein intake was related to dentition status. The mean intake of protein (g/BW kg/d) was lowest among edentate subjects without dentures and highest among dentate subjects with or without dentures. Almost half of participants regardless of their dentition received too little protein based on recommended levels. The highest proportion was among edentate subjects without dentures (64%), who received protein below the RI. Large proportions of all residents received micronutrients below the RI. According to the regression analysis, adjusted for age, sex, and Charlson Comorbidity Index (CCI), being in group 1 (edentulous without dentures) and in group 2 (edentulous with upper or lower denture or both dentures) predicted poor protein intake (< 60 g/d) (OR 2.4, 95% CI 1.0 - 5.7, p=0.042 and OR 1.6, 95% CI 1.0 - 2.6, p=0.045, respectively) compared with reference group 3 (dentate with some natural teeth with or without dentures). In Study IV, 40% (n=1253) of the study population in LTC had at least one oral symptom; 18% (n=548) had SWD, 26% (n=817) chewing problems, and 15% (n=462) dry mouth. The burden of oral symptoms (number of oral symptoms simultaneously present) was associated with higher age, higher number of comorbidities, Parkinson’s disease, stroke, and dependence on care. Residents with higher burden ate more often liquid or pureed food and little or very little during the main meals. They also ate more often alone and needed more often assistance in eating. A linear association was also found between burden of oral symptoms and dentition status, malnutrition, poorer self-rated health, poorer psychological well-being and higher one-year mortality. Conclusions: Chewing problems and SWD were associated with malnutrition. SWD was associated with mortality. Chewing problems were associated with poor protein intake. Burden of oral symptoms was associated with more severe malnutrition, poorer self-rated health, poorer psychological well-being, and mortality. Chewing problems, SWD, and dry mouth cannot be ignored when improving nutritional care of older people in LTC.Tausta: Hyvä ravitsemus on terveyden ja toimintakyvyn perusta. Virheravitsemus laitoshoidon asukkailla on yleistä, vaikka laitoksissa on opittu kiinnittämään huomiota ruoan laatuun, energian ja lisäravinteiden antamiseen huonosti syöville. Nielemisvaikeudet ja hampaiden menettämiseen liittyvät puremisongelmat voivat rajoittaa syömistä, monipuolista ruokavaliota ja riittävien ravintoaineiden saantia. Nielemis- ja puremisvaikeuksien ongelmiin kiinnetään huomiota liian myöhään, kun asukkaalla on jo virheravitsemus. Nielemis- ja puremisvaikeuksien sekä kuivan suun ongelmien samanaikaiseen esiintymistä ja yhteyksiä asukkaiden ravitsemustilaan ja hyvinvointiin on tutkittu vähän. Tutkimuksen tavoitteet: Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää pitkäaikaishoidossa olevien ikääntyneiden nielemisvaikeuksien esiintymisen ja hampaiston tilaan liittyvien puremisongelmien yleisyyttä ja niihin yhteydessä olevia tekijöitä. Tutkimuksessa selvitettiin virheravitsemuksen ja ravintoaineiden saannin yhteyttä ikääntyneen nielemisongelmiin ja puremisvaikeuksiin. Lisäksi tutkittiin suun oireiden vyyhtiä (nielemisvaikeuksien, puremisongelmien ja kuivan suun samanaikaista esiintymistä), ja sen yhteyttä virheravitsemukseen, hyvinvointiin ja kuolleisuuteen. Menetelmät ja aineisto: Tutkimukseen osallistui 1466 Helsingin ja Espoon palvelutaloissa asuvia asukkaita. Osallistujilta kerättiin taustatiedot sairauksista, toimintakyvystä kognitiosta sekä hoitajien arvioita asukkaan hampaistosta, puremisongelmista ja nielemisvaikeuksista vuonna 2007. Laitoksissa olevien ikääntyneiden ravitsemustila arvioitiin ja sekä tutkittiin ravinnon saantia ruokapäiväkirjojen avulla vapaaehtoilta asukkailta, joiden hampaiston tilaa ja nielemisvaikeuksia koskevat tiedot olivat saatavilla. Asukkaiden energian, proteiinin, vitamiinien ja kivennäisaineiden saantia tarkasteltiin suhteessa hampaiston tilaan ja nielemisvaikeuksien esiintymiseen ikääntyneillä. Ravintoaineiden saantia verrattiin ravitsemussuosituksiin sekä arvioitiin vitamiinien ja kivennäisaineiden saannin riittävyys. Vuonna 2011 aineisto kerättiin samanlaisella kyselyllä. Tutkimukseen osallistui 3123 pitkäaikaishoidossa olevaa ikääntynyttä, joiden tiedot kolmesta suun oireesta (kuiva suu, puremisongelmat ja nielemisvaikeudet) oli saatavilla. Asukkaiden ravitsemustila arvioitiin sekä tutkittiin ikääntyneen kokemaa hyvinvointia tutkittiin lisäkysymyksin. Tutkimuksessa verrattiin 0-3 oireen samanaikaista esiintymistä ja yhteyttä virheravitsemukseen, sairauksiin, hyvinvointiin ja kuolleisuuteen. Tulokset: tutkimukseen osallistujista yli 65 vuotiaista laitoshoidon asiakkaista 12–14 % kärsi nielemisvaikeuksista vuonna 2007. Nielemisvaikeuksia oli useammin naisilla ja pitempään laitoshoidossa olleilla. Nielemisvaikeudet olivat yleisempiä asukkailla, joilla oli Parkinsonin tauti, ahtauttava keuhkosairaus (COPD), tai aiempi aivohalvaus. Nielemisvaikeudet olivat yhteydessä kroonisiin tai toistuviin infektioihin, sairauksien määrään, heikentyneeseen kognitioon ja suurempaan hoidon tarpeeseen. Nielemisvaikeudet olivat yhteydessä virheravitsemukseen ja virheravitsemusriskiin, nestemäisen tai soseutettua ruuan syömiseen ja liian vähäiseen syömiseen pääaterioilla. Ruokapäiväkirjojen mukaan valtaosa asukkaista sai liian vähän suosituksiin nähden energiaa, proteiinia, vitamiineja ja mineraaleja. Lähes puolet (47 %) osallistujista oli menettänyt kaikki hampaansa ja 17 % heistä ei käyttänyt proteeseja. Hampaattomuus oli yhteydessä matalaan koulutustasoon, heikentyneeseen kognitioon ja suurempaan hoidon tarpeeseen. Hampaiston tila oli yhteydessä puremis- ja nielemisvaikeuksiin, virheravitsemukseen ja heikkoon proteiinin saantiin. Kaikista tutkittavista 40 % sai suosituksiin nähden liian vähän energiaa sekä suositeltua vähemmän vitamiineja ja kivennäisaineita. Vuonna 2011 tutkimukseen osallistuneista 40 % kärsi ainakin yhdestä suun oireesta: kuivasta suusta15 %, puremisvaikeuksista 26 % ja nielemisvaikeuksista 18 %. Suun oireiden vyyhti (samanaikainen nielemis- puremisvaikeusien ja suun kuivuuden esiintyminen) oli yhteydessä korkeampaan ikään, sairauksien määrään, Parkinsonin tautiin, aivohalvaukseen, kognitiokyvyn heikkenemiseen ja lisääntyvään avun tarpeeseen. Suun oireiden vyyhti oli yhteydessä hampaiston tilaan, vaikeampaan virheravitsemukseen, heikentyneen terveyden tilan ja psyykkisen hyvinvoinnin kokemiseen sekä kuolleisuuteen. Päätelmät: Puremisongelmat ja nielemisvaikeudet olivat yhteydessä virheravitsemukseen. Nielemisvaikeudet olivat yhteydessä kuolleisuuteen. Puremisongelmat olivat yhteydessä heikentyneeseen proteiinin saantiin. Suun ongelmien vyyhti oli yhteydessä vaikeampaan virheravitsemukseen, heikentyneeseen itsearvioituun terveydentilaan ja heikentyneeseen hyvinvointiin sekä kuolleisuuteen. Puremisongelmiin, nielemisvaikeuksiin ja kuivaan suuhun tulee kiinnittää huomiota, kun ravitsemushoitoa kehitetään pitkäaikaishoidon asukkailla