La place actuelle de la chirurgie dans le traitement des malformations artériole-veineuses cérébrales

0BJECTIF : Les malformations artério-veineuses (MAV) cérébrales sont définies par l’existence d’une ou de plusieurs artères nourricières intriquées alimentant un nidus et se drainant dans une ou plusieurs veines de drainage. Plusieurs protocoles sont aujourd’hui proposés pour le traitement des MAV : chirurgie, embolisation, radiochirurgie, ou leur association, mais le choix entre ces différentes thérapeutiques proposées reste un sujet de controverse. L’objectif de ce travail est d’étudier la place actuelle et les résultats de la chirurgie dans le traitement des MAV cérébrales. MATERIEL ET METHODES : Nous rapportons une étude rétrospective étalée sur une période de 15 ans, entre 1993 et 2007, portant sur 73 malades porteurs d’une MAV, ainsi que les résultats et les complications de l’ensemble des traitements effectués pour chaque patient. Les méthodes thérapeutiques utilisées dans notre service nous ont permis de distinguer 3 groupes : • Celui des malades ayant bénéficiés d’une exérèse chirurgicale (24 patients) • Celui des patients ayant bénéficiés d’un traitement Endovasculaire (29 patients) • Celui des patients n’ayant bénéficiés d’aucun traitement (22 patients). Pour nos malades traités chirurgicalement, l’objectif de l’intervention était l’ablation complète de la MAV en s’efforçant de respecter le parenchyme sain. Le suivi des patients a consisté en une évaluation clinique quotidienne systématique durant le séjour en neurochirurgie, et des visites régulières en consultations après sorties du service avec un recul moyen de 4 ans, de plus, tous nos patients ont bénéficié d’artériographies de contrôles dans les 2 mois qui ont suivi l’intervention ou le traitement Endovasculaire. RESULTATS : -Les résultats du traitement chirurgical peuvent être considérés comme : bon chez 22 malades (91,66%), mauvais chez 1 patient (4,16%) on déplore le cas d’un décès chez un patient (4,16%). -La mortalité des différents traitements était de 4,1% et la morbidité des différents traitements était de 6,84%. -Le taux de morbidité et de mortalité augmente avec le grade de spetzler et martin de la MAV, la taille de la MAV et dépend de la localisation de la lésion. -La morbidité post opératoire pour les patients de grade II de spetzler était nulle, alors qu’elle était de 20% pour les patients de grade IV. -Pour les MAV de localisations profondes la morbidité était de 20%. -Le contrôle angiographique postopératoire confirme la qualité de l’exérèse chirurgicale avec un taux d’éradication complète de 95,8%. -La mortalité et morbidité permanente liées aux complications directement attribuables au traitement Endovasculaire est de 17,24%. -L’oblitération totale du nidus après le traitement Endovasculaire n’a été obtenu que chez 3 patients (10,3%). -La guérison complète par l’embolisation seule n’excède pas 20%, alors que l’embolisation préopératoire permet de traiter chirurgicalement des lésions plus volumineuses en les ramenant aux risques de lésions plus petites. -La radiothérapie permet une oblitération complète de 80% à 2 ans pour les MAV de grades I et II de Spetzler et durant cette période, les risques de récidive hémorragique sont présents et équivalents à ceux de l'histoire naturelle. CONCLUSION : Une exclusion complète, immédiate et définitive de la MAV peut être accomplie par microchirurgie avec de grandes chances de succès et un faible risque postopératoire si les indictions raisonnables sont respectées. L’indication à la chirurgie sera : • De nécessitée en cas de présence d’un hématome compressif avec un syndrome d’HTIC non contrôlable. • Simple en cas de MAV de grade I et II de SPETZLER avec des facteurs prédictifs de bonne réponse au traitement. • En traitement combiné en cas de MAV de grade IV et V de SPETZLER. Enfin, il faut insister sur l’importance d’une approche multidisciplinaire du traitement des MAV, qui nécessite une collaboration entre neurochirurgiens, neuroradiologies et radiothérapeutes experts