Un nouveau concept de prise en charge du cancer de L’Enfant dans les pays a ressources limitees « Exemple de la maladie de hodgkin au Maroc ».

Introduction. Au Maroc, où on estime à 1000 le nombre des nouveaux cas de cancer de l’enfant par an, la prise en change de ces enfants pose les mêmes problèmes que ceux rencontrés au niveau de tous les pays en voie de développement avec surtout des abandons du traitement qui restent un défi à l’oncologie national. Pour faire face à ces problèmes, les centres d’oncologie pédiatrique du pays ont élaboré des programmes pour améliorer la prise en charge de certains cancers comme première étape avant de généraliser le principe à tous les types de cancer. La maladie d’hodgkin est un des cancers qui ont été concerné par l’un des ces programmes lancés à l’échelle nationale. Il s’agit du projet MDH-Ma 04 dont le but est d’améliorer la prise en charge de la MDH de l’enfant au Maroc. Une étude antérieure de 118 cas de MDH de l’enfant suivis à Rabat entre 1995 et 2000 ayant montré que les principaux problèmes étaient l’évaluation initiale incomplète avec un risque de sous stadification, l’utilisation de protocoles thérapeutiques inadaptés et un nombre très élevé d’abandon de traitement. Les objectifs de ce travail sont d’analyser les résultats du projet MDH-Ma 04 chez les patients suivis au SHOP et de les comparer en terme d’abandon de traitement et de survie sans événement à celles de la première série de MDH suivis de 1995 à 2000. Patients et méthodes Ont été inclus dans le projet MDH-Ma 04 les patients âges de moins de 20 ans suivis pour un lymphomes Hodgkiniens histologiquement prouvé et classé selon la classification de l’OMS, non antérieurement traités. Après un bilan initial comprenant un interrogatoire détaillé, un examen clinque et un bilan radio-biologique, les patients ont été classés selon la stadification Ann-Arbor. Le protocole thérapeutique comprend deux groupes pronostiques, le groupe favorable qui inclus tous les patients stade I et II non bulky sans signes B et non contiguë. Tous les autres cas sont classés dans le groupe défavorable. Les patients du groupe favorables sont traités par 4 cures VAMP administrés tous les 28 jours et les patients du groupe défavorables seront traités par une chimiothérapie comportant 2 cures OPPA suivies de 4 cures COPP administrées tous les 28 jours. La radiothérapie est administrée à la dose de 25 Gy sur les champs initialement envahis chez les patients dont la réponse à la chimiothérapie a été estimée supérieure à 70%. Plusieurs mesures d’accompagnement complètent le protocole thérapeutique et permettent de s’assurer l’adhésion du patient au projet, la bonne application du protocole thérapeutique, le suivi du patient et le recueil des données. La série de patients suivis entre 1995 et 2000 est une étude rétrospective de 118 cas d’enfants atteints de maladie d’hodgkin histologiquement prouvée admis à l’unité onco-hematologie de l’hôpital d’enfants de rabat. Ce groupe de malades a été traité selon le protocole de la Société Française d’Oncologie Pédiatrique SFOP: le protocole MDH 90 sans aucune mesure d’accompagnement. Les données de cette série ont été comparées à celle du projet MDH-Ma 04 Résultats. Quatre vingt quatorze patients ont été inclus dans le projet MDH-Ma 04. L’âge médian à l’admission était de 9 ans avec des extrêmes allant de 3 ans à 15 ans avec un ratio M/F de 3. Sur le plan socio-économique, 81 patients ne disposaient pas d’une couverture médicale. La durée d’évolution médiane entre l’apparition des premiers symptômes et la première consultation était de 8 mois. Le motif de consultation était les adénopathies périphériques dans 89% des cas dont 49% étaient des bulky avec une taille médiane de 8 cm avec des signes d’évolutivité clinique présents dans 52% des cas. Le type histologique le plus fréquent était le type scléro-nodulaire. Au terme d’un bilan minimal et obligatoire comportant une radiographie pulmonaire, échographie abdominale, TDM thoraco-abdomino-pelvienn, NFS et VS on a mis en évidence une atteinte mediastinale chez 46 patients dont 15 bulky, une atteinte splénique chez 53 des patients et une atteinte hépatique ainsi que la présence des adénopathies abdominales dans 40 cas. La stadification des patients selon la classification d’Ann Arbor a classé 51 patients qui ont des stades avancés III/IV, pour les groupes pronostic 89% des patients étaient de groupe défavorable. Parmi les 94 patients inclus, 89 des patients ont fini leur chimiothérapie dont 79 ont reçu les cures programmées : 2OPPA puis 4 COPP dans 70 cas et 4 VAMP dans 9 cas. Nous avons enregistré 68% des cas de toxicité avec en premier l’alopécie. La radiothérapie des sites initiaux a été faite chez 82% des malades. Dans notre série MDH-Ma 04, un événement a été enregistré chez 19 malades dont 8 abandons, 5 rechutes (26%), 4 décès (21% ) et 2 cas d’échec ou de résistance. La SSE à 50 mois de recul était 69% 8%. La SSE à 50 mois en censurant les abandons de traitement à la date des dernières nouvelles était de 75% 8%. A la date des dernières nouvelles, 89 patients étaient vivants dont 88% étaient en rémission complète continue ou en 2ème rémission complète. La survie globale à 50 mois de recul était de 92.8% 3%. Globalement les différences entres les deux série sont plus de formes SN dans la série 2, plus de stades I dans la série 2, plus de stades II dans la série 2 et plus d’abandon de traitement dans la série 1. Il existe autant de groupes défavorables dans les deux séries, la différence dans la survie globale est statistiquement non significative et la différence en terme de SSE devient significative si on tient compte des abandons de traitement dans les événements. Discussion et conclusion. Dans les pays en voie de développement et dans un but d’améliorer le pronostic du cancer chez l’enfant un nouveau concept est apparu depuis quelques années, celui de la prise en charge globale de la maladie, du malade et de sa famille. Ce concept a été appliqué au Maroc à la MDH dans le cadre du projet MDH-Ma 04. Ce travail donne les résultats du projet MDH-Ma 04 et dans le but d’évaluer l’impact de cette nouvelle stratégie de prise en charge globale, il compare les résultats du projet à ceux d’une série antérieure où le concept n’avait pas encore été appliqué. Le profil clinique des patients suivis dans le cadre de ce projet rejoint celui décrit dans d’autres séries émanant de pays africains avec un âge médian au diagnostic bas et un taux élevé de formes défavorables. Quand ils sont pris en charge correctement, au moins 70% des cancers de l’enfant peuvent être guéris mais malheureusement seuls les 20% de la population pédiatrique mondiale vivant dans les pays développés peuvent bénéficier d’une prise en charge adéquate. Le pourcentage d’enfants atteints de cancer et vivant actuellement dans des pays en voie de développement dépassera bientôt les 90% et pour eux la survie ne dépassera pas les 20%. Il a été démontré que pour améliorer le pronostic du cancer de l’enfant dans les pays en voie de développement il faut une stratégie de prise en charge globale qui inclue la mise en place des structures centralisées d’oncologie pédiatrique, l’élaboration et l’utilisation des protocoles locaux de traitement, la mise en place d’équipes multidisciplinaires dédiées à l’oncologie pédiatrique, l’amélioration des soins de support et surtout le support financier des familles. Cette stratégie a été utilisée pour améliorer la prise en charge de la MDH au Maroc et semble montrer son efficacité puisque la comparaison avec la série antérieure montre une diminution d’abandons de traitement et une augmentation de SSE significatives