Proteinuria in chronic kidney disease: pathophysiology and prognostic value

Trabalho Final do Mestrado Integrado em Medicina apresentado à Faculdade de MedicinaA doença renal crónica (DRC) é muito prevalente na população geral e classifica-se de acordo com a sua causa, taxa de filtração glomerular e severidade da proteinúria. O papel da proteinúria no desenvolvimento e progressão da DRC tem sido amplamente estudado e têm-se observado alterações das guidelines internacionais relativas à sua classificação, diagnóstico e tratamento. Vários autores propõem que a proteinúria apresenta mecanismos fisiopatológicos que não só influenciam a progressão da DRC como também têm impacto em comorbilidades intrinsecamente associadas à DRC. O objetivo desta revisão foi reunir dados relevantes e atuais que apoiem o papel da proteinúria na fisiopatologia da DRC, hipertensão, diabetes e patologia cardiovascular, bem como do seu papel como fator de progressão da DRC. Também revimos as mais recentes recomendações de tratamento destas comorbilidades em doentes com proteinúria, com base em guidelines de sociedades internacionais. Tem sido demonstrado que a proteinúria tem um papel relevante na fisiopatologia da DRC e que se associa a progressão mais rápida para DRC-5 e maior risco cardiovascular. Em doentes hipertensos, tem-se verificado que a proteinúria se associa a pior controlo tensional e progressão mais acelerada da DRC. Foi também provado que doentes diabéticos com proteinúria são mais suscetíveis a progredir para DRC-5 e que têm maior risco de eventos cardiovasculares, quando comparados com doentes renais crónicos não diabéticos. A proteinúria é também um fator de risco independente para o desenvolvimento de insuficiência cardíaca, doença coronária e enfarte agudo do miocárdio. Relativamente ao tratamento, o papel de fármacos inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona é bem aceite e amplamente recomendado, enquanto que outras terapêuticas são mais controversas. Apesar de vastamente estudada, a utilização da proteinúria como fator prognóstico na avaliação do risco para doença coronária na DRC está mais estabelecida para nefrologistas do que para a restante comunidade médica. É importante uma compreensão aprofundada da fisiopatologia e intercomunicação entre a DRC, proteinúria e outcomes relevantes de forma a compreender o seu impacto real na morbimortalidade dos doentes e promover o desenvolvimento de novos fármacos melhorem os resultados clínicos nesta população.Chronic kidney disease (CKD) is very prevalent in the general population and is classified according to its cause, glomerular filtration rate and proteinuria severity. The role of proteinuria in the development and progression of CKD has been largely studied and there have been changes in the classification, diagnosis and treatment guidelines from international societies. It has been proposed that proteinuria has specific pathophysiological mechanisms that influence the progression of CKD as well as a major impact in comorbidities intrinsically associated with CKD. The goal of this review was to gather state of the art data supporting the role of proteinuria in the pathophysiological development of CKD, hypertension, diabetes and cardiovascular disease, in addition to its role as a prognostic factor for the progression of CKD. We have also reviewed the most recent recommendations on the treatment of these comorbidities in patients with proteinuria, regarding international society guidelines. It has been demonstrated that proteinuria plays an important role in the pathophysiology of CKD and it has been associated with faster progression to CKD-5 and increased cardiovascular risk. In hypertensive patients, proteinuria is associated with worst tensional control and progression of the renal disease. It has also been proven that CKD patients with diabetes and proteinuria were more prone to progress to CKD-5 and were at higher risk of cardiovascular events than non-diabetic CKD patients. Proteinuria is also an independent risk factor for the development of heart failure, coronary artery disease and myocardial infarction. Regarding treatment, the role of drugs that inhibit renin angiotensin system is well accepted and widely recommended but other therapies are more controversial. Despite being extensively studied, the use proteinuria as a prognostic factor in the risk evaluation of CKD patients for coronary artery disease is more established for nephrologists than for the rest of the medical community. It is important to deeply understand the pathophysiology and the link between CKD, proteinuria and major outcomes in order to understand the real impact in morbimortality and develop new drugs to improve patients results