Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: When to Suspect and how to Diagnose

Trabalho Final do Mestrado Integrado em Medicina apresentado à Faculdade de MedicinaA Hipertensão Pulmonar Tromboembólica Crónica (CTEPH) surge como uma complicação rara de um ou mais episódios agudos de tromboembolia pulmonar (TEP), sendo o único tipo de hipertensão pulmonar (HP) com um tratamento potencialmente curativo disponível: a endartrectomia pulmonar. Tem uma incidência de cerca de 4% em doentes após um episódio agudo de TEP, e uma prevalência de 38,4 por milhão de habitantes na população geral.Até à data, a sua etiologia não se encontra totalmente desvendada, estando estabelecido que decorre da permanência crónica do trombo nas artérias pulmonares e de alterações que ocorrem a nível microvascular, apesar de anticoagulação adequada durante um período mínimo de 3 meses. Estas alterações conduzem a um aumento da resistência vascular pulmonar (RVP), que culmina em HP, que por sua vez pode complicar-se com insuficiência cardíaca direita por cor pulmonale, sendo esta a principal causa de morte nestes doentes. São conhecidos alguns fatores de risco para esta patologia, tais como: episódios prévios de TEP e/ou trombose venosa profunda (TVP), antecedentes pessoais de neoplasia, presença de anticorpo anti-fosfolipídico, hipotiroidismo, entre outros. As manifestações clínicas desta patologia são muito inespecíficas, sendo o sintoma cardinal a dispneia de esforço. Cursa também com tosse seca, dor torácica inespecífica, síncope de esforço e edemas periféricos. Por este motivo, o diagnóstico da CTEPH torna-se difícil, sendo muitas vezes feito em fases tardias da doença. Na abordagem inicial da dispneia, podem ser realizados exames simples e não invasivos que podem evidenciar alterações que sugiram o diagnóstico de HP ou mesmo de CTEPH, como é o caso de aumento do índice cardio-torácico, ingurgitamento hilar bilateral e sinais de Hampton e de Westermark na radiografia de tórax, e aumento da velocidade máxima de regurgitação tricúspide no ecocardiograma. Na investigação etiológica da HP, devem ser realizados exames mais específicos, que podem revelar alterações que apontem na direção de CTEPH, assim como: defeitos de perfusão segmentar na cintigrafia de V/Q (cintigrafia de ventilação/perfusão); estreitamento abrupto dos vasos sanguíneos e atenuação do parênquima em padrão de mosaico na angio-TC pulmonar (CTPA); obstrução completa das artérias de maior calibre, teias e bandas no espaço intraluminal na angiografia pulmonar; e alterações hemodinâmicas no cateterismo direito (mPAP em repouso ≥ 25 mmHg, PCWP ≤ 15 mmHg e RVP > 2). Atualmente, o gold standard para o diagnóstico definitivo de CTEPH é a angiografia pulmonar seletiva. No entanto, pelas taxas de morbi-mortalidade que lhe estão associadas, e com o atual desenvolvimento tecnológico e surgimento de novas técnicas não-invasivas, tais como CTPA, TC de dupla energia (DECT) e novas modalidades de ressonância magnética, começa-se a assistir a uma preferência destas técnicas ao invés da angiografia. Pretende-se com este artigo alertar para a importância da suspeita, reconhecimento e diagnóstico precoces desta entidade, a fim de maximizar e otimizar as opções terapêuticas, e proporcionar aos doentes uma maior sobrevida com melhor qualidade de vida.Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) is a rare complication of one or more episodes of acute pulmonary embolism (PE), and is the only type of pulmonary hypertension (PH) which has a potentially curative treatment: pulmonary endarterectomy. This disease has an estimated incidence of 4% in patients after PE, and a prevalence of 38,4 per million inhabitants in the general population.To date, the etiology of CTEPH is not fully understood, although it is known that it happens due to the chronic permanence of thrombi in pulmonary arteries and modifications occurring at the microvascular level, despite adequate anticoagulation for a minimum of 3 months. These changes lead to an increase in pulmonary vascular resistance (PVR), culminating in PH, that can be complicated by right heart failure due to cor pulmonale, which is the leading cause of death in these patients. Some risk factors for this condition have been established, and include: previous episodes of PE and/or deep vein thrombosis, personal history of cancer, presence of anti-phospholipid antibody, hypothyroidism, among others.The clinical presentation of this pathology is nonspecific, and the cardinal symptom is exertional dyspnea. Other symptoms include dry cough, nonspecific chest pain, exertional syncope, and peripheral edema. For this reason, the diagnosis of CTEPH becomes difficult and is often only achieved in the late stages of the disease. In the initial approach to the patient’s dyspnea, simple and non-invasive exams can be performed, and can reveal signs suggesting the diagnosis of PH or even CTEPH, such as an increase in the cardio-thoracic index and Hampton and Westermark signs on chest radiography, and an increase in the peak velocity of tricuspid valve regurgitation on the echocardiogram. In the etiological investigation of PH, more specific exams should be performed, which may reveal alterations that point towards the diagnosis of CTEPH, such as: segmental perfusion defects in the ventilation/perfusion scintigraphy; abrupt narrowing of the blood vessels and parenchymal attenuation with a characteristic mosaic pattern in CT pulmonary angiogram (CTPA); complete obstruction of large arteries, webs and bands in the luminal space on pulmonary angiography; and hemodynamic changes in right heart catheterization (resting mPAP ≥ 25 mmHg, PCWP ≤ 15 mmHg and PVR > 2). Currently, the gold standard for the definitive diagnosis of CTEPH is pulmonary angiography. However, due to the associated morbidity and mortality rates, and with the current technological development and the emergence of new non-invasive techniques, such as CTPA, dual energy CT (DECT) and new magnetic resonance modalities, there has been a recent tendency to prefer these techniques over angiography.This article aims to alert clinicians to the importance of an early suspicion, recognition and diagnosis of this entity, in order to maximize and optimize therapeutic options, and provide patients with a longer survival and better quality of life