High Flow Nasal Therapy

Trabalho Final do Mestrado Integrado em Medicina apresentado à Faculdade de MedicinaO principal objetivo do suporte respiratório é manter uma adequada ventilação e oxigenação do doente. Para atingir este objetivo, são utilizados dispositivos invasivos VI (Ventilação Invasiva) e não invasivos (VNI - Ventilação Não Invasiva; oxigenioterapia convencional) de suporte ventilatório. Com a evolução científica e tecnológica, a VI com pressão positiva rapidamente se tornou a terapêutica de eleição na insuficiência respiratória aguda grave. Esta associa-se a diversas complicações, como por exemplo o barotrauma ou volutrauma. Condiciona ainda a abolição dos mecanismos de defesa da via aérea e a necessidade de sedo-analgesia, aumentando o risco de infeção. Assim, surgiu a necessidade de explorar técnicas não invasivas de suporte ventilatório. A VNI representou um importante avanço na terapia não invasiva, e é fortemente recomendada em certas etiologias de IRA (Insuficiência Respiratória Aguda) como o edema agudo do pulmão, e de IRCA (Insuficiência Respiratória Crónica Agudizada), nomeadamente na exacerbação aguda da DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica) na qual é inclusivamente usada como 1ª linha terapêutica, uma vez que aumenta o Vt (Volume corrente) e mantém uma adequada ventilação alveolar. No entanto, devido à elevada taxa de intolerância à máscara (lesões cutâneas, irritação ocular e sensação de claustrofobia), a VNI é muitas vezes impossível de aplicar. Por outro lado, a oxigenioterapia convencional é a técnica mais utilizada em doentes com IRA hipoxémica. Ao longo das últimas décadas têm sido disponibilizados vários dispositivos no contexto da oxigenioterapia nos quais se incluem: sistemas de baixo fluxo (cânula nasal, máscara facial simples, máscara facial com reservatório) e de alto fluxo (máscara de Venturi). Contudo, existem diversas limitações relativas à sua aplicação que se refletem na sua eficácia e tolerância, nomeadamente: o fornecimento de uma quantidade insuficiente de oxigénio (15 L/min é geralmente o fluxo máximo administrado por máscara facial), a considerável imprecisão da FiO2 (Fração inspirada de Oxigénio) efetiva em relação à prevista (tendo em conta o fluxo inspiratório do doente e a consequente diluição do oxigénio) e ainda, a reduzida tolerabilidade quer da máscara facial, quer do oxigénio, devido ao insuficiente aquecimento e humidificação, o que gera habitualmente queixas de secura nasal e oral associada a dor. Com o intuito de ultrapassar algumas das limitações da VNI e da oxigenioterapia convencional, mas também de diminuir a utilização da VI e os seus efeitos secundários, surge a TNAF (Terapia Nasal de Alto Fluxo), uma técnica recente de suporte respiratório que tem atraído cada vez mais o interesse dos profissionais de saúde como uma alternativa potencialmente eficaz e menos deletéria na insuficiência respiratória.A Terapia Nasal de Alto Fluxo é uma recente e promissora terapia de suporte na insuficiência respiratória, que providencia um elevado fluxo de uma mistura de oxigénio/ar aquecido e humidificado. Os seus benefícios fisiológicos incluem o washout do espaço morto anatómico nasofaríngeo, a geração de uma pressão positiva faríngea, recrutamento alveolar, redução do trabalho respiratório, aumento da fração de oxigénio inspirado, manutenção da função mucociliar e ainda a capacidade de melhorar o conforto e tolerância dos doentes. Apesar de ser sobretudo aplicada como terapia de suporte respiratório em doentes com insuficiência respiratória aguda hipoxémica, recentemente, as suas indicações clínicas têm sido expandidas nomeadamente no contexto da insuficiência respiratória crónica e insuficiência respiratória crónica agudizada. Pode ainda ser usada em contexto de pós-extubação nos cuidados intensivos ou no pós-operatório, na pré e peri oxigenação durante a intubação, durante a broncoscopia, em doentes imunocomprometidos e doentes com diretivas de não intubação, e em muitos outros cenários clínicos. Há, no entanto, que conhecer as suas limitações e contraindicações para que possa ser usada com segurança e eficácia.The main purpose of respiratory support is to maintain adequate ventilation and oxygenation of the patient. To achieve this goal, invasive devices such as IV (Invasive Ventilation) and non invasive devices such as (NIV - Non Invasive Ventilation and conventional oxygen) are used. With recent scientific and technological developments, positive-pressure IV has rapidly become the therapy of choice in severe acute respiratory failure. This is associated with various complications, such as barotrauma or volutrauma. It also conditions the abolition of airway defense mechanisms and the need for sedo-analgesia, increasing the risk of infection. Thus, the need arose to explore noninvasive ventilatory support techniques.NIV represented an important advance in noninvasive therapy, and is strongly recommended in certain etiologies of acute respiratory failure (ARF), such as acute pulmonary edema, but also in acute chronic respiratory failure (ACRF), particularly acute COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease), in which it is even used as a first line support therapy, as it increases Vt (tidal volume) and maintains adequate alveolar ventilation. However, due to the high rate of mask intolerance in most patients (skin lesions, eye irritation, and feeling of claustrophobia), NIV is often impossible to apply.On the other hand, conventional oxygen therapy is the most commonly used technique in patients with hypoxemic acute respiratory failure. Over the last decades, several devices have been made available in the context of oxygen therapy, including: low flow devices (nasal cannula, simple face mask, reservoir face mask) and high flow devices (Venturi mask). However, there are several limitations regarding its application which are reflected in its efficacy and tolerance, namely: insufficient oxygen supply (15 L / min is usually the maximum flow delivered by a face mask), considerable effective FiO2 inaccuracy ( Inspired fraction of oxygen) compared to the FiO2 value that had inicially been predicted (taking into account the patient's inspiratory flow and the consequent dilution of oxygen) and also the reduced tolerability of both face mask and oxygen due to insufficient heating and humidification, which usually generates complaints of nasal and oral dryness associated with pain, leading to patients’ disconfort as well as poor adherance to this support therapy.In order to overcome some of NIV and conventional oxygen therapy limitations, but also to reduce the use of IV and its side effects, HFNT (High Flow Nasal Therapy) is emerging as a new and innovative technique of respiratory support that has attracted the interest of health care professionals as a potentially effective and less deleterious alternative in respiratory failure.High Flow Nasal Therapy is a promising novel oxygen delivery device used in respiratory failure, which provides a heated and humidified high flow of an oxygen/air mix. Its physiological benefits include nasopharyngeal dead space washout, generation of positive pressure in the pharynx, alveolar recruitment, reduced work of breathing, increased fraction of inspired oxygen, maintained mucociliar function and the ability to enhance patient’s comfort and tolerance. Although it has been mostly used as a treatment modality in patients with acute hypoxaemic respiratory failure, its clinical indications have been expanded to chronic respiratory failure and acute on chronic respiratory failure. It may also be applied to post-extubated patients in intensive care or following surgery, for pre- and peri- oxygenation during intubation, during bronchoscopy, in immunocompromised patients, in patients with “do not intubate” status and in many other clinical settings. However, it is necessary to know its limitations and contraindications so that it can be safely and effectively used