Performances de l'échographie cardiaque dans l'évaluation diagnostique et pronostique du rétrécissement aortique

Assessment of aortic stenosis (AS) severity is challenging due to potential pitfalls. The ratio of acceleration time to ejection time (AT/ET) is a simple and reproducible parameter, in addition to standard evaluation, to identify severe AS. AT/ET>0,36 is associated with a poor outcome, including in the sub-group of low gradient severe aortic stenosis with preserved ejection fraction. This sub-group remains a matter of debate. Aortic flow misevaluation, resulting from lack of use of multiple windows evaluation and pressure recovery correction, accounts for a considerable overestimation of the frequency of low gradient severe AS. Calculation of energy loss index allows to reclassify more than a third of patients as having moderate AS, improving risk stratification as these reclassified patients have a lower risk of cardiac events during follow-up. The management of asymptomatic severe AS is controversial. Stress echocardiogram can identify patients at risk of rapid progression of AS in case of a large exercise-induced increase in aortic mean pressure gradient (≥20mmHg), including in moderate AS. A closer follow-up could therefore be beneficial in this setting. Prognostic parameters can guide the therapeutic strategy of early surgery vs. watchful waiting. In particular, the identification of ‘very severe’ AS, with an aortic valve area ≤0.6cm2, a peak velocity ≥5m/s, a mean pressure gradient ≥60mmHg. Left atrial dilatation and pulmonary hypertension are also related to a poor outcomeLa quantification de la sévérité d'un rétrécissement aortique (RAO) est soumise à de multiples écueils. Le ratio entre le temps d'accélération et le temps d'éjection aortique (AT/ET) est un paramètre complémentaire à l'évaluation standard, simple et reproductible. Son intérêt est diagnostique pour identifier les RAO serrés et pronostique car un ratio AT/ET>0,36 est associé à un pronostic défavorable y compris dans le sous-groupe des RAO serrés à bas gradient et fraction d'éjection préservée. Ce sous-groupe reste sujet à controverse. Sur le plan diagnostique, les erreurs d'alignement du flux aortique par défaut d'utilisation d'une approche multi-incidences, combiné au manque de prise en compte du phénomène de restitution de pression, peuvent entraîner une surestimation importante de la proportion de RAO serrés à bas gradient. Sur le plan pronostique, le calcul du coefficient de perte d'énergie permet de reclasser plus d'un tiers des patients de ce sous-groupe en RAO modérés, et d'améliorer la stratification du risque, les patients reclassés présentant un meilleur pronostic. Le RAO serré asymptomatique constitue également une source de débats. L'évaluation à l'effort permet de détecter les patients faussement asymptomatiques. L'échographie d'effort identifie des patients à risque de progression rapide en cas de large élévation du gradient moyen à l'effort (≥20mmHg par rapport au repos) y compris dans les RAO modérés, permettant d'adapter le suivi en proposant une surveillance plus rapprochée. L'attitude thérapeutique de traitement conservateur vs. chirurgie précoce dans le RAO serré asymptomatique peut être guidée par des facteurs pronostiques, en particulier l'identification d'une sténose très sévère, définie par une surface fonctionnelle ≤0,6 cm2, une vitesse maximale ≥5 m/s, un gradient moyen ≥60mmHg. Une dilatation de l'oreillette gauche et une hypertension pulmonaire constituent également des marqueurs de mauvais pronosti