Issue des désescalades thérapeutiques dans la neuromyélite optique : thèse présentée pour le diplôme d'État de docteur en médecine, diplôme d'État, mention neurologie

Médecine (neurologie)Introduction : La neuromyélite optique (NMO) est une maladie auto-immune sévère du système nerveux central, dont le handicap résulte de poussées démyélinisantes. Plusieurs traitements de fond ont fait leurs preuves par des essais cliniques randomisés ou des études de vie réelle. Cependant, des désescalades thérapeutiques sont aussi nécessaires pour diverses raisons. Il existe un risque de rebond auto-immun lors de dé e alade t é ape ti e da d’a t e maladie a t -immunes, dont la sclérose en plaques. Ce risque est inconnu dans la NMO. Cette étude vise à évaluer de risque de réactivations de NMO après les désescalades thérapeutiques. Méthode : Nous avons réalisé une étude rétrospective multicentrique sur le registre français de NMO NOMADMUS. Nous avons considéré les traitements oraux et intraveineux et identifié les patients avec des séquences de désescalade au cours de leur suivi. Nous avons estimé la proportion de réactivations de la MO dé i ie mme la e e d’ e p ée da l’a ée i a t l’a êt t é ape ti e. E se concentrant sur le rituximab, nous avons recherché les sous-groupes avec les meilleures issues. Résultats : Nous avons identifié 425 désescalades parmi 712 séquences thérapeutiques chez 253 patients. Le risque absolu de réactivations était de 26.8% (IC95% [22.8 ; 26.9]). Ce risque était minimal chez les patients arrêtant le rituximab (18.5% ; IC95% [12.3; 26.9]). Le éa ti ati ap è l’a êt d rituximab étaient associées indépendamment au nombre passé de poussées (OR = 1.24 par poussées passées [1.06; 1.48] ; p = 0.009), au dernier score EDSS (OR = 0.66 [0.47; 0.87] ; p = 0.007) et au taux annualisé de poussées (TAP) durant le traitement (OR = 3.45 [1.33; 9.85] ; p = 0.013). ’a pa t é d’a iati a e la d ée de la maladie p . i a e le elai pa t aiteme t al p 0.78). Cinquante pourcents des réactivations ont eu lieu après des séquences thérapeutiques libres de poussées. Les TAP des périodes de traitement intraveineux et des premières années après leurs arrêts thérapeutiques n'étaient pas significativement différents. Conclusion : Les désescalades thérapeutiques dans la NMO exposent à un risque important de réactivation de la maladie. Ce risque apparaît réduit dans les arrêts de rituximabObjective: To assesses neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD) reactivations after therapeutic de-escalations. Methods: We performed a retrospective multicentric study of the French NMOSD registry NOMADMUS. We considered oral and intravenous treatments and identified computationally patients with de-escalation sequences. We estimated the proportion of early NMOSD reactivation defined as the occurrence of a relapse the year following treatment discontinuation. Focusing on rituximab, we looked for subgroups with the best outcomes. Results: We identified 425 de-escalations among 712 therapeutic sequences in 253 patients from 1987 to 2019. There were 26.8% early reactivations (CI95% [22.8; 31.2]). The absolute risk of early reactivation was minimal among patients who discontinued rituximab (18.5%; CI95% [12.3; 26.9]). Early reactivations after rituximab discontinuation were independently associated with the number of past relapses (OR = 1.24 per past relapse [1.06; 1.48]; p = 0.009), the last EDSS (OR = 0.66 [0.47; 0.87]; p = 0.007) and the annualized relapse rate (ARR) during treatment (OR = 3.45 [1.33; 9.85]; p = 0.013). We found no association with disease duration (p = 0.62) nor with the switch to an oral treatment (p = 0.78). Fifty percent of early reactivations occurred after relapse-free therapeutic sequences. Conclusions: Therapeutic de-escalations in NMOSD expose to an important risk of early disease reactivation. Classification of Evidence: Level