Infecció pel virus de la immunodeficiència humana i miopaties: importància de l'efecte dels fàrmacs antiretrovirals

En el decurs de la infecció pel virus de la immunodeficiència humana (VIH) són moltes les eventualitats clíniques que se succeeixen. Una de les menys conegudes, però ja ben caracteritzada és el vessant muscular. Podem dividir les diverses manifestacions associades a aquesta infecció en cinc grups, segons sigui la seva etiopatogènia: el primer grup constituït per aquells processos musculars en què hi ha un marcat component inflamatori (polimiositis i vasculitis musculars), el segon està format per les miopaties no inflamatòries (miopatia nemalínica, miopatia per pèrdua selectiva de filaments gruixuts, microvesiculació citoplasmàtica, siderosi muscular i rabdomiòlisi aguda), el tercer grup està integrat per les miositis infeccioses i/o tumorals, el quart grup està constituït per les miopaties tòxiques fàrmacs antiretrovirals (fonamentalment la zidovudina o AZT) i el cinquè i últim està format per la síndrome constitucional. OBJECTIUS 1. Conèixer la prevalença de miopatia en qualsevol de les seues formes en malalts infectats pel VIH. 2. Caracteritzar clínica i morfològicament l'eventual miopatia que presenten els malalts VIH positius sota tractament amb AZT. 3. Investigar el substrat morfològic muscular de la síndrome constitucional (“wasting syndrome”) que presenten alguns pacients infectats pel VIH. 4. Investigar el desenvolupament de miopatia en els pacients VIH positius sotmesos a tractament amb antiretrovirals diferents de l'AZT. MATERIAL I MÈTODE Estudi transversal d'una cohort de pacients infectats pel VIH amb simptomatologia muscular o sense i amb tractament antiretroviral o sense. Per realitzar el referit estudi es presenten quatre treballs originals publicats recentment: A. Symptomatic myopathies in HIV-1 infected patients untreated with antiretroviral agents. A clinico-pathological study of 30 consecutive patients. Clin Neuropatol (en premsa). Els resultats més destacats del treball són: una proporció significativa (75%) de pacients infectats pel VIH que presenten simptomatologia muscular presenten alteracions morfològiques a l'estudi histològic de la biòpsia muscular i d'aquests, aquells que presenten alteracions inflamatòries (25%) poden rebre un tractament eficaç. B. HIV-1 infection and myopathy: relevance of zidovudine therapy. Ann Neurol 1993;34:206-211. Els resultats més destacats del treball són: la característica histològica específica i distintiva de la miopatia tòxica per AZT és la presència de fibres vermelles esfilagarsades, existint una correlació positiva entre les dosis totals d'AZT rebudes i el percentatge de fibres vermelles esfilagarsades en les biòpsies practicades. C. Estudi comparatiu de les característiques clíniques i histològiques entre la miopatia nemalínica clàssica i l'associada al virus de la immunodeficiència humana. Med Clin (Barc) 1995;105:500-503. Els resultats més destacats del treball són: la presència de cossos nemalínics en els pacients infectats per l'HIV pot ser més un epifenomen relacionat amb la infecció del virus o amb fenòmens immunològics desencadenats per aquesta, que no pas una miopatia pròpiament dita. D. Lack of muscle toxicity with didanosine (ddI). Clinical and experimental studies. J Neurological Sciences (en premsa). Els resultats més destacats del treball són: no s'han trobat implicació del ddI com a causa de miopatia tòxica, ni a nivell clínic i experimental. CONCLUSIONS 1. De totes les manifestacions que es poden succeir en el curs de la infecció pel VIH, les musculars ho fan amb una freqüència destacable, que pot arribar fins al 75% dels pacients. 2. El curs clínic d'aquestes manifestacions és generalment paucisimptomàtic, essent les dades més significatives la presència de debilitat i/o atròfia muscular. La presència de miàlgies les alteracions dels enzims musculars són menys freqüents. 3. La pràctica d'una biòpsia muscular és la prova de millor rendiment diagnòstic. Atesa la poca agressivitat, creiem que és la més indicada en els casos on se sospita una miopatia. 4. Podem dividir les manifestacions musculars associades a la infecció pel VIH en 3 grans grups: miopaties relacionades amb la infecció pel VIH, miopaties tòxiques per antiretrovirals (AZT) i la síndrome constitucional. 5. Destaquem que aproximadament 1/4 part dels pacients amb miopaties relacionades amb la infecció del VIH tenen un tractament eficaç. 6. Entre les miopaties associades a la infecció pel VIH destaquem les miopaties inflamatòries com les polimiositis i les vasculitis musculars i la miopatia nemalínica. 7. Dels diferents fàrmacs antiretrovirals utilitzats fins ara per combatre la infecció pel VIH, només hem trobat que tingui un efecte tòxic sobre el múscul esquelètic l'AZT. L´ús d´aquest fàrmac s´associa clarament a la presència d´una miopatia tòxica característica. 8. La miopatia tòxica associada a l'ús d'AZT es presenta de manera dosi dependent, amb una correlació positiva amb dosis acumulades superiors a 200 g. i es caracteritza per l'aparició de fibres vermelles esfilagarsades a la biòpsia muscular. 9. Aquesta miopatia tòxica és clínicament i histològicament reversible, fet que pot tenir utilitat quant a les estratègies terapèutiques de futur. 10. Sembla que la presència de la síndrome constitucional pot estar associada a diferents miopaties, tractables en un 17% dels pacients.OBJECTIVE 1. To asses the prevalence of any type of myopathy in HIV infected patients. 2. To characterize al clinical and pathological levels the myopathy occurring in HIV patients treated with zidovudine (AZT). 3. To investigate the muscle pathology in the wasting syndrome related to HIV infection 4. To investigate the development of myopathy in those patients treated with antiretrovirals other tan AZT. PATIENTS and METHODS Prospective, cross-sectional study, including patients HIV infected with o without muscle symptoms and with or without antirretroviral treatment. To answer these questions we present four original articles already published: a. Symptomatic myopathies in HIV-1 infected patients untreated with antiretroviral agents. A clinico-pathological study of 30 consecutive patients. (Clin Neuropatol 1996) b. HIV-1 infection and myopathy: relevance of zidovudine therapy. (Ann Neurol 1993) c. Comparative study of the clinical and histological characteristics of classical nemaline myopathy and the associated to the HIV (Med clin (Barc)1995) d. Lack of muscle toxicity with didanosine (ddI). Clinical and experimental studies. (J Neurological Sciences 1996) CONCLUSIONS 1. Muscle involment through the HIV infection could be present in about 75% of the patients. 2. The clinical course of those is usually por. 3. Muscle biopsy is an useful technique in order to better characterize such myopathies. 4. A quarter of muscle biopsies from symptomatic HIV infected patients shows an inflammatory process (either vasculitis or myositis) with potential benefit by immunosuppressive treatment. 5. Long term use of AZT or cumulated dose over 200 gr. Is associated with classical mitochondrial myopathy. 6. In a percentage of cases, wasting syndrome represent a true myopathy, with a possibility of successful treatmen