The association between exposure to perfluoroalkyl substances in drinking water and osteoporotic fractures – a cohort from Ronneby, Sweden

Background: For nearly 30 years, a waterworks in Ronneby, Sweden, unknowingly supplied drinking water contaminated with perfluoroalkyl substances (PFASs). These chemicals are still used in countless products, despite no natural degradation and a worldwide pollution. Amongst emerging evidence on adverse health effects are decreased bone mineral density (BMD). Fractures caused by low BMD are a growing problem, with a disease burden ranked higher than that of ischemic stroke. Aim and methods: This study aimed to provide an overall estimation of the association between the PFASs exposure in Ronneby and the risk of major osteoporotic fractures (MOFs), defined as fractures located in vertebrae, proximal humerus, distal forearm, or hip. Secondarily, all fractures were considered. With exposure assessment based on yearly residence during 1985-2013, and data on age, gender, education, and fractures registered in the Swedish National Patient Register, survival analyses were performed. Results: This registry cohort included 61,058 individuals. Amongst the 9,806 individuals classified as exposed, the risk of both MOFs and other fractures increased (hazard ratio 1.13 and 1.08 with 95% confidence interval 1.05-1.21 and 1.03-1.13 respectively). These results were consistent throughout most subgroup analyses; adjusting for educational level (only MOFs), men, individuals aged 50 years or more (only MOFs), individuals aged 49 years or less (only all fractures), later study period 2001-2013, proximal humeral fractures, distal forearm fractures, and hip fractures. Conclusions: This study is, to our knowledge, the first to associate PFASs exposure to increased fracture risk, and it may warrant an offer of follow-up to the PFASs exposed individuals of Ronneby. Furthermore, it supports a more extensive restriction of PFASs use.I Ronneby försågs en tredjedel av hushållen med dricksvatten som var förorenat med högfluorerande ämnen (PFASs) under nästan 30 år. Vid upptäckten år 2013 omfördelades vattnet snabbt, men befolkningen, även de som var bosatta i hushåll utan förorenat dricksvatten, hade redan förhöjda halter av PFASs i blodet. Vad är då PFASs, och är det farligt? PFASs är kemikalier som har använts i mängder av produkter under årtionden, men eftersom de inte kan brytas ned har de ansamlats i miljön och dess invånare. I stora folkgrupper har man sett en ökad risk för förhöjda blodfetter, förhöjda levervärden, minskat vaccinationssvar och minskad födelsevikt. Forskning föreslår också en rad andra negativa hälsoeffekter, men bevisen är fortfarande svaga. Exempelvis har man sett en ökad risk för låg bentäthet och sjukdomen osteoporos (benskörhet). Frakturer orsakade av låg bentäthet (osteoporosfrakturer) är vanliga, särskilt i Sverige och bland äldre kvinnor, och de kan ha en betydande påverkan på den drabbades livskvalité. Höftfrakturer är särskilt allvarliga, de drabbar främst äldre och en fjärdedel dör inom ett år. I detta examensarbete gjordes en översiktlig undersökning om huruvida de som kan antas blivit utsatta för PFAS-förorenat dricksvatten i Ronneby hade en högre risk för osteoporosfrakturer och andra frakturer, i jämförelse med andra som bott i Ronneby under samma tidsperiod. Totalt jämfördes 9 806 exponerade med 51 252 andra som bott i Ronneby någon gång mellan 1985 och 2013. Det visade sig att de exponerade hade 13% högre risk för osteoporosfrakturer, och 8% högre risk för andra frakturer. Det är osäkert om det fanns en verklig riskökning hos kvinnorna, men eftersom jämförelsen i denna undersökning är väldigt grov, och den verkliga exponeringen är okänd, är det sannolikt att riskökningen är underskattad. Med den här undersökningen skulle man kunna motivera att de som blivit utsatta för PFAS-exponering i Ronneby får särskilt riktad information om den riskökning för frakturer vi ser på gruppnivå samt om benskörhet. Vidare skulle man kunna föreslå att de exponerade erbjuds uppföljning med bentäthetsmätningar efter en viss ålder. Sett ur ett större perspektiv bidrar denna undersökning med viktiga bevis för sambandet mellan PFASs och påverkan på vårt skelett och därmed ges ytterligare en anledning att använda PFASs så restriktivt som möjligt