Trastornos de conducción tras la implantación de prótesis valvulares aórticas transcatéter : incidencia, caracterización, seguimiento e impacto clínico a largo plazo

Els trastorns de conducció (TdC) representen la complicació més freqüent després de l'implant de vàlvula aòrtica percutània. A pesar que el desenvolupament dels dispositius i el major coneixement de la tècnica han permès reduir de manera significativa la major part de les complicacions, la incidència dels TdC roman estable. Actualment la TAVI és el tractament de referència de les estenosis aòrtiques simptomàtiques en pacients alt risc i es recomana també el seu ús en pacients de risc intermedi. Aquests bons resultats justifiquen avaluar si aquesta tècnica pot aplicar-se també en pacients de baix risc quirúrgic. En el primer treball de recerca d'aquesta tesi s'estudia la incidència de TdC en una cohort de baix risc quirúrgic als quals se'ls va indicar un tractament percutani després de l'avaluació multidisciplinària. Aquesta població més jove i amb menors comorbilidades presenta una incidència de TdC lleugerament inferior a la del grup de risc intermedi o alt, encara que sense diferències estadísticament significatives. Un 25% dels pacients de baix risc presenten un TdC relacionat amb la TAVI i persistent a l'alta. La profunditat d'implantació de la vàlvula és el principal factor predictor de TdC en l'anàlisi multivariada, juntament amb l'amplitud del QRS i el gradient mitjà de la vàlvula aòrtica. Encara que les vàlvules autoexpandibles presenten una major incidència de TdC, aquest tipus de pròtesi no representen un factor predictor independent de TdC, si no que la seva major incidència és secundària a una altura d'implantació significativament més profunda. En el segon treball de recerca s'estudia la cronologia i evolució dels TdC en un grup de pacients tractats amb vàlvula expandible amb pilota i analitzem l'impacte de la valvuloplastia aòrtica en la incidència de TdC. L'estudi del monitoratge electrocardiográfica va permetre identificar els moments d'aparició dels TdC en el procediment i la seva evolució durant l'hospitalització. Aquesta anàlisi detallada del procediment va identificar que un 51,5% dels TdC apareixen abans d'implantar la vàlvula (durant la manipulació de la guia rígida o la predilatació/valvuloplastia) i que aquests TdC d'aparició primerenca s'associen a una major persistència dels TdC en el seguiment a un mes. En aquest mateix estudi comparem la incidència de TdC del procediment TAVI amb valvuloplastia enfront de l'implant directe de la vàlvula sense valvuloplastia prèvia. El grup tractat amb valvuloplastia va mostrar una taxa de persistència dels TdC significativament major en el seguiment a un mes. Entre els pacients que presenten un TdC a l'alta, l'ús de valvuloplastia va ser l'únic factor que es va associar amb la persistència del TdC en el seguiment.Los trastornos de conducción (TdC) representan la complicación más frecuente tras el implante de válvula aórtica percutánea. A pesar de que el desarrollo de los dispositivos y el mayor conocimiento de la técnica han permitido reducir de forma significativa la mayor parte de las complicaciones, la incidencia de los TdC permanece estable. Actualmente la TAVI es el tratamiento de referencia de las estenosis aórticas sintomáticas en pacientes alto riesgo y se recomienda también su uso en pacientes de riesgo intermedio. Estos buenos resultados justifican evaluar si esta técnica puede aplicarse también en pacientes de bajo riesgo quirúrgico. En el primer trabajo de investigación de esta tesis se estudia la incidencia de TdC en una cohorte de bajo riesgo quirúrgico a los que se les indicó un tratamiento percutáneo tras la evaluación multidisciplinar. Esta población más joven y con menores comorbilidades presenta una incidencia de TdC ligeramente inferior a la del grupo de riesgo intermedio o alto, aunque sin diferencias estadísticamente significativas. Un 25% de los pacientes de bajo riesgo presentan un TdC relacionado con la TAVI y persistente al alta. La profundidad de implantación de la válvula es el principal factor predictor de TdC en el análisis multivariado, junto con la amplitud del QRS y el gradiente medio de la válvula aórtica. Aunque las válvulas autoexpandibles presentan una mayor incidencia de TdC, este tipo de prótesis no representan un factor predictor independiente de TdC, si no que su mayor incidencia es secundaria a una altura de implantación significativamente más profunda. En el segundo trabajo de investigación se estudia la cronología y evolución de los TdC en un grupo de pacientes tratados con válvula expandible con balón y analizamos el impacto de la valvuloplastia aórtica en la incidencia de TdC. El estudio de la monitorización electrocardiográfica permitió identificar los momentos de aparición de los TdC en el procedimiento y su evolución durante la hospitalización. Este análisis pormenorizado del procedimiento identificó que un 51,5% de los TdC aparecen antes de implantar la válvula (durante la manipulación de la guía rígida o la predilatación/valvuloplastia) y que éstos TdC de aparición temprana se asocian a una mayor persistencia de los TdC en el seguimiento a un mes. En este mismo estudio comparamos la incidencia de TdC del procedimiento TAVI con valvuloplastia frente al implante directo de la válvula sin valvuloplastia previa. El grupo tratado con valvuloplastia mostró una tasa de persistencia de los TdC significativamente mayor en el seguimiento a un mes. Entre los pacientes que presentan un TdC al alta, el uso de valvuloplastia fue el único factor que se asoció con la persistencia del TdC en el seguimiento.The conduction disturbances (CD) are the most common complication after percutaneous aortic valve implantation. Despite that device evolutions and a better understanding of patient selection and preprocedural assessment led to a significant reduction in most of the procedure-related complications, the incidence of CD remains stable over time. Nowadays, TAVI is the gold standard for the treatment of severe symptomatic aortic stenosis in high surgical risk patients and is also recommended in patients at intermediate risk. The excellent results in these patients justify the study of this technique also in lower risk patients. In our research project we assess the incidence of CD in a low surgical risk cohort of patients with a TAVI indication after a Heart Team evaluation. This younger population showed a slightly lower incidence of CD than the intermediate/high risk group, although without statistical significance. Up to 25% of low-risk patients presented with persistent CD related to TAVI at discharge. The depth of valve implantation was identified as the main predictor of CD in multivariate analysis, together with baseline QRS duration and baseline mean aortic gradient. Despite that self-expandable valves showed a higher rate of CD, these valves were not identified as an independent predictor of CD because its higher incidence of CD is secondary to a significantly deeper valve implantation in the left ventricular outflow tract. In our second study we have assessed the timing and evolution of CD in a group of patients undergoing a balloon-expandable valve implantation and the impact of valvuloplasty in the incidence of CD. The continuous electrocardiogram monitoring allowed us to identify the timing of CD and their evolution during hospital stay. This analysis showed that a 51,5% of CD occurred before valve implantation (after stiff-wire placement or valvuloplasty) and these early CD were more frequently persistent at one-month follow-up. In this study we also determine the impact of valvuloplasty in CD. Avoiding the use of valvuloplasty was associated with a lower rate of CD persistence over time. Valvuloplasty was identified as the only independent predictor of CD persistence at one-month follow-up in this study