Análise espacial e temporal da mortalidade por doença isquêmica do coração e o impacto da cobertura populacional da atenção primária no Estado de São Paulo

FUNDAMENTOS: A doença cardiovascular e particularmente a doença isquêmica do coração (DIC) permanecem sendo problemas globais. Embora, a mortalidade pela DIC tenha reduzido, variabilidade geográfica e arrefecimento dessa redução tem sido reportado. Avanços nas análises espaciais permitem o desocultamento de padrões regionais e de efeitos de vizinhança na mortalidade por DIC. Entretanto, a presença de dependência espacial na mortalidade por DIC em São Paulo permanece desconhecida, bem como os fatores explicativos para a redução da mortalidade. OBJETIVOS: Os objetivos deste estudo foram: 1) testar a presença de dependência espacial e as tendências temporais da mortalidade por DIC no estado; 2) desocultar áreas potenciais de agrupamentos; e 3) avaliar os fatores relacionados à redução da mortalidade por DIC. MÉTODO: Dados secundários de mortalidade por DIC, dados censitários, cobertura da atenção básica (CAB) e suplementar, urbanização e número de empregos formais foram obtidos para os 645 municípios do estado. As tendências das taxas padronizadas de mortalidade por DIC (TMP) para cada município e regiões administrativas foram analisadas com a regressão JoinPoint. A TMP foi testada para a presença de dependência espacial com os testes de autocorrelação global de Moran, e a presença de agrupamentos, avaliada pelos indicadores de autocorrelação espacial local. Métodos de regressão linear, espacial e geograficamente ponderados foram elaborados para a avaliação dos fatores relacionados à TMP. RESULTADOS: No total, 485.898 óbitos por DIC foram reportados em São Paulo, entre os anos 2000 e 2017, resultando na média anual de 26.994 ± 1.747/ano. A TMP reduziu 3,2% por ano de 2000 a 2007, e 1,1% de 2007 a 2017, com variabilidade geográfica considerando as regiões administrativas. A distribuição da TMP no estado apresentou dependência espacial com Índice de Moran com valor-p < 0,01. Adicionalmente, agrupamentos significativos de regiões e vizinhanças com altas e baixas TMP foram demonstrados com expansão a partir da região metropolitana de São Paulo. O aumento da CAB associou-se com efeitos diretos (locais) e indiretos (transbordamento) na TMP de -10,8 e -4,8 (2007), -9,3 e -3,8 (2008), -8,9 e -4,6 (2010), -11,5 e -5,9 (2012) e -8,2 e -3,3 (2013), respectivamente, com valor-p < 0,05. CONCLUSÕES: Embora a TMP tenha demonstrado declínio entre 2000 a 2007, houve redução da magnitude da queda entre 2007 e 2017. Além da presença de dependência espacial, desocultou-se a presença de agrupamentos de altas e baixas TMP no estado. O aumento da CAB populacional associou-se com a redução da TMP com efeitos diretos (locais) e indiretos de vizinhança (transbordamento).BACKGROUND: Cardiovascular disease and particularly ischemic heart disease (IHD) remain a global health issue. Although IHD mortality has declined, substantial geographic variability and IHD mortality rates bottoming out have been reported. Advances in geospatial analytical tools have disentangled spatial patterns and the neighborhood effects on IHD mortality. However, the spatial dependency in IHD mortality in Sao Paulo has been unknown, as well as the factors that would explain the decreased mortality. OBJECTIVES: The aims of this study were: 1) to test the spatial dependency and the temporal trends of IHD mortality over time; 2) to disentangled potential hidden areas of clusters; and 3) to evaluate the factors related to IHD mortality in the state of Sao Paulo. METHOD: Secondary data on IHD mortality, census track, primary health care (PHC), private insurance population coverage, urbanization and formal work was obtained for each of the 645 counties of Sao Paulo, from 2000 to 2017. The temporal trends of standardized-mortality rates (SMR) per county and administrative aggregates were analyzed by using JoinPoint regression models. The SMR was tested for the spatial dependency after weighted matrix of neighborhood with global spatial autocorrelation and the presence of clusters was analyzed taking into consideration local indicators of spatial autocorrelation. Linear, spatial and geographically-weighted regression methods were undertaken to evaluate the factors associated with SMR. RESULTS: A total of 485,898 deaths due to IHD were reported in Sao Paulo from 2000 to 2017, thus resulting in an annual average of 26,994 ± 1,747. The SMR reduced 3.2% and 1.1% per year from 2000 to 2007, and from 2007 to 2017; respectively. The SMR distribution showed to have spatial dependency on statistically significant Moran´s I (p-value < 0.01). Moreover, significant clusters particularly expanding from Sao Paulo metropolitan area were reported. An increase in population coverage of PHC was associated with direct and indirect (spillover) effects on SMR of -10.8 and -4.8 (2007), -9.3 and -3.8 (2008), -8.9 and -4.6 (2010), -11.5 and -5.9 (2012) and -8.2 and -3.3 (2013), respectively, p-value< 0.05. CONCLUSIONS: Although IHD mortality rates demonstrated a consistent decrease from 2000 to 2017, there was evidence of rates bottoming out from 2007 to 2017. Additionally, a spatial dependency with cluster patterns of high and low rates of IHD reflecting geographic variation in the state over the years was demonstrated. The increase in population PHC coverage was spatially associated with SMR reduction with (local) direct and neighborhood indirect (spillover) effects