Comparison between hemosiderin and technetium-99 in the identification of sentinel lymph node in breast cancer

Introduction and objective: Sentinel Lymph Node Biopsy (SLNB) has currently replaced axillary dissection in early-stage breast cancer in clinically tumor-free patients. Technetium-99 (99Tc) is the gold standard for the identification of Breast Sentinel Lymph Node (SLN). Blue dyes are a less expensive and widely used option in Brazil. These dyes are responsible for several adverse and hypersensitivity reactions that – although rare – can put patients’ lives at risk. There is an interest in the discovery of new equivalent substances with less side effects than those used in SLNB. This research assesses the safety and equivalence of the use of hemosiderin in SLNB in breast cancer compared to technetium-99 (99Tc). Hemosiderin is a hemoglobin derivate identified in a preclinical trial that has proven to be effective in the SLNB of female dogs’ breasts. The aim of this research is to assess the safety and potential equivalence of the use of hemosiderin in SLNB in human breast compared to the 99Tc. Method: The experiments took place in the period from September 2011 to September 2013. Patients were selected from the Mastology Service of the MEAC/HC/UFC and included 14 volunteer women with breast cancer with primary tumors (T1/T2) and clinically tumor-free axilla who were submitted to SLNB using hemosiderin, produced based on an aseptic hemolysate obtained from autologous blood, injected in the periareolar region 24h before surgery on an outpatient basis. 0.5 mCi of 99Tc was also injected in the subareolar region in the immediate preoperative period. Patients underwent breast MRI and mammary scintigraphy. In the operating room, patients – under general anesthesia – were submitted to SLNB, with incision in the axillary fold guided by Gamma-Probe and dissection by planes until the identification of the point of maximum uptake of 99Tc, identifying the marked sentinel lymph nodes (SLN) and their colors. Breast procedure was defined based on the correlation of the size and location of primary tumor and the axilla procedure was performed based on the presence or not of SLN metastasis. All surgical specimens were sent for pathological and immunohistochemical study. Results: There were no side effects, allergic reactions, surgical infection or toxicity related to the method applied. The conocordance rate between hemosiderin and 99Tc was 100%. The sensitivity and accuracy of hemosiderin was 100%. An incidental finding refers to magnetic properties of axillary lymph nodes (ALN) identified as an hypersignal in the NMR with hemosiderin in 100% of the exams. In two of four cases with positive SLN on histopathology, the image of the NMR with hemosiderin suggested neoplastic involvement of the marked lymph node. Conclusion: Hemosiderin proved to be an efficient and safe dye that is equivalent to 99Tc in breast SLNB.Introdução e objetivo: Atualmente, a Biopsia do Linfonodo Sentinela (BLS) substitui o esvaziamento axilar no estadiamento do câncer de mama inicial com axila clinicamente negativa. O tecnécio 99 (Tc99) é o padrão ouro para identificação do Linfonodo Sentinela (LS) da mama. Os corantes azuis são uma opção menos onerosa e mais difundida no Brasil. Estes corantes são responsáveis pelas reações adversas e de hipersensibilidade que, embora raras, podem pôr em risco à vida dos pacientes. Há interesse na descoberta de novas substâncias equivalentes e com menores efeitos colaterais às usadas na BLS. Aqui se avaliam a segurança e a equivalência do uso da hemossiderina, em comparação ao tecnécio 99 (Tc99) na BLS no câncer de mama. A hemossiderina é um derivado da hemoglobina, identificada em estudo pré-clínico, que se mostrou eficaz na BLS da mama da cadela. O objetivo desta pesquisa é avaliar a segurança e a potencial equivalência do uso da hemossiderina em comparação com o Tc99 na BLS da mama humana. Método: Os experimentos ocorreram no período de setembro de 2011 a setembro de 2013. As pacientes selecionadas no Serviço de Mastologia da MEAC/HC/UFC, foram 14 mulheres, voluntárias, portadoras de câncer de mama, com tumores iniciais (T1/T2) e axila clinicamente negativa, que se submeteram a BLS, utilizando hemossiderina, produzida com base em um hemolisado, asséptico, obtido de sangue autólogo, injetada na região subareolar, ambulatorialmente, 24h antes da cirurgia. No pré-operatorio imediato, injetou-se, também, na região subareolar, 0,5mci de Tc99. As pacientes foram submetidas a ressonância magnética das mamas, e a cintilografia mamária. No Centro Cirúrgico, as pacientes sob anestesia geral realizaram a BLS com incisão na prega axilar, guiada pelo gamma-probe, dissecção por planos até a identificação de ponto de captação máxima do Tc99, identificando-se o Linfonodo Sentinela (LS) marcado e a sua coloração. O procedimento da mama foi definido em correlação com o tamanho e localização do tumor primário e a conduta em relação à axila em função da presença ou ausência de metástase no LS. Toda peça cirúrgica foi encaminhada à avaliação anatomopatológica e imunohistoquímica. Resultados: Não foram observados efeitos colaterais, reações alérgicas, infecção cirúrgica ou toxicidade relacionados ao método empregado. A taxa de concordância entre a hemosiderina e o Tc99 foi de 100%. A sensibilidade e acurácia da hemossiderina foi 100%. Um achado incidental foi o magnetismo dos linfonodos axilares (LA) identificados como hipersinal à RNM com hemossiderina em 100% dos exames. Em dois de quatro casos de LS positivos na histopatologia, a imagem da RNM com hemossiderina sugeria comprometimento neoplásico do linfonodo marcado. Conclusão: A hemossiderina se mostrou um corante eficiente, seguro e equivalente ao Tecnécio 99 na BLS da mam