Hiperreflexia autonômica em gestante tetraplégica: relato de caso

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As complicações da gestante com lesão medular incluem infecções urinárias, calculose renal, anemia, úlceras de decúbito, espasmos musculares, sepsis, hiperatividade uterina e a hiperreflexia autonômica. Durante a anestesia a hiperreflexia autonômica é a complicação mais importante, que deve ser, antes de tudo, prevenida. Ela é freqüentemente desenvolvida em pacientes com transecção medular ao nível da quinta à sétima vértebra torácica, ou acima. Nosso relato tem com objetivo apresentar um caso de gestante tetraplégica, com lesão ao nível da sexta vértebra cervical, que se submeteu à operação cesariana sob anestesia peridural contínua com bupivacaína a 0,25% sem vasoconstritor, associada ao fentanil. RELATO DO CASO: Paciente tetraplégica, primigesta à termo, idade gestacional de 39 semanas, branca, 22 anos, 63 kg, 168 cm de altura, estado físico ASA II, internada para ser submetida a cesariana eletiva. Relatava trauma raquimedular ao nível de C6 há 3 anos. Após hidratação prévia com 1500 ml de solução fisiológica, procedeu-se à anestesia peridural com punção mediana no espaço L3-L4 com a paciente em decúbito lateral, agulha Tuohy descartável calibre 17G e sem botão anestésico prévio. Imediatamente após a introdução da agulha, observou-se contração da musculatura paravertebral adjacente, aumento da pressão arterial (PA = 158 x 72 mmHg) e aumento da freqüência cardíaca (FC = 90 bpm). No entanto, a paciente não relatava dor. Retirou-se agulha e fez-se o botão anestésico, dando-se seqüência ao bloqueio peridural, com injeção de 20 ml de bupivacaína a 0,25% sem vasoconstritor associados a 100 µg de fentanil espinhal e passagem de cateter peridural em sentido cefálico (3 a 4 cm). A cirurgia transcorreu sem intercorrências, não havendo necessidade de complementação do bloqueio em nenhum momento. Houve dois episódios de hipotensão arterial nas primeiras 24 horas do pós-operatório, tratados com infusão de solução de Ringer com lactato. O cateter peridural foi mantido por 48 horas. A alta hospitalar ocorreu após três dias de internação. CONCLUSÕES: Para gestantes paraplégicas ou tetraplégicas a anestesia peridural contínua com baixa concentração de anestésico local sem vasoconstritor associado ao fentanil é uma boa indicação para condução do parto normal instrumentado ou não, como o parto cesariano, a fim de evitar a hiperreflexia autonômica. Deve-se dar importância também à permanência do cateter peridural no pós-operatório por pelo menos 24 horas após o parto, com a intenção de bloquear a aferência simpática, caso venha desencadear alguma crise