Evaluation of morphological and immunohistochemical subtypes of Cholangiocarcinoma and its correlation with status of HER2/c-erbB-2 oncogene

INTRODUÇÃO: O Colangiocarcinoma (CC) é uma neoplasia em que subtipos histológicos necessitam de melhor caracterização fenotípica e molecular. OBJETIVOS: Caracterizar CCs a partir da morfologia, perfil de expressão de mucinas e o status do oncogene HER2/c-erbB-2. MÉTODOS: Foram incluídos 56 pacientes com diagnóstico de CC, operados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo entre 1992 e 2009. CCs foram classificados em subgrupos baseados no fenótipo da célula neoplásica: CC convencional (CCC), colangiolocarcinoma (CLC), carcinoma de células intermediárias (CaCI) e variantes histológicas menos comuns. Dados sobre idade, sexo, tamanho, localização na árvore biliar, padrão macroscópico, grau de diferenciação tumoral e evidências de doença hepática subjacente foram coletados. Estudo imuno-histoquímico foi realizado para os antígenos MUC1, MUC2, MUC4, MUC5AC e MUC6 e para a oncoproteína HER2. Hibridização in situ por fluorescência (FISH) foi conduzida para avaliar a presença da amplificação do gene HER2/c-erbB-2. RESULTADOS: A distribuição dos casos revelou 38 CCCs (68%), quatro CLCs (7%), nove CaCIs (16%), um CCC-CLC (2%) e quatro variantes raras (7%). Foram 33 homens (59%) e 23 mulheres (41%), com idade média de 56,3 anos. Apenas dois de 38 CCCs (5,2%), mas dois de quatro CLCs (50%) e oito de nove CaCIs (88,8%) tinham mais de 40 mm. Todos os quatro CLCs e seis dos nove CaCIs (66,6%) eram intrahepáticos, enquanto 22 dos 38 CCCs (57,9%) estavam localizados na região hilar e 16 eram extra-hepáticos (42,2%). O padrão macroscópico mostrou 34 dos 38 CCCs com padrão infiltrativo periductal (89,5%). Todos os CLCs e CaCIs exibiram padrão de formação de massa. Quanto ao grau de diferenciação tumoral, 33 casos foram bem (58,9%), 19 moderadamente (33,9%), três poucos diferenciados (5,4%) e um indiferenciado (1,8%). Doença hepática subjacente foi avaliada em 41 casos. Detectou-se hepatolitíase em quatro (7,1%), malformação da placa ductal em 14 (25%) e colangite crônica em 27 casos (48,2%). Todos os CCCs foram positivos para MUC1 e muitos deles foram positivos para MUC5AC (92,1%), MUC4 (63,2%) e MUC6 (76,3%), enquanto uma minoria foi positiva para MUC2 (23,7%). A maioria dos CLCs foi positiva para MUC1 (75%) e todos CLCs foram negativos para MUC2, MUC5AC e MUC6. A maioria dos CaCIs foi positiva para MUC1 (77,8%) e MUC6 (55,6%) e apenas alguns casos foram positivos para MUC4 (22,2%), MUC2 (11,1%) e MUC5AC (11,1%). De acordo com o protocolo para carcinoma mamário invasivo, dois casos foram positivos (3+) para imunoexpressão de HER2, com 36 casos negativos (escores 0 e 1+) e 18 duvidosos (2+); com protocolo de carcinoma gástrico invasivo, seis casos foram positivos, 17 negativos e 33 duvidosos. A análise da amplificação do HER2/c-erbB-2 pelo FISH revelou 41 casos negativos (73,2%), sete positivos (12,5%) e oito inconclusivos (14,3%). A acurácia dos testes imuno histoquímicos foi comparada com o FISH sendo o protocolo proposto para carcinoma gástrico superior ao do carcinoma mamário. CONCLUSÕES: Os subtipos histológicos de CCs possuem diferentes características e perfil de imunoexpressão das mucinas. A frequência de amplificação do oncogene HER2/c-erbB-2 foi relativamente alta nesse câncer e o melhor protocolo imunohistoquímico a ser usado na investigação inicial é o aplicado em carcinoma gástrico invasivo. Esses aspectos devem ser considerados nas abordagens diagnóstica e terapêutica desses tumoresINTRODUCTION: Cholangiocarcinoma (CCA) is a neoplasm in which several histological subtypes have been described and these still require better phenotypic and molecular characterization. OBJECTIVES: Characterize CCA morphologically, analyze mucin expression profile and evaluate HER2/c-erbB-2 oncogene product status. METHODS: A total of 56 cases of CCA were obtained from patients who had undergone surgery between 1992 and 2009 at Hospital das Clinicas of University of São Paulo School of Medicine. CCA was classified into subgroups based on neoplastic cell phenotype: conventional CCA (CCC), cholangiolocarcinoma (CLC), intermediate cell carcinoma (InCC) and less common histological variants. Data on patient gender, age, tumor size, location along biliary tree, macroscopic pattern, degree of differentiation and histological evidence of underlying diseases were collected. Immunohistochemistry was performed on tissue microarray for MUC1, MUC2, MUC4, MUC5AC and MUC6 antigens and for HER2 oncoprotein. Fluorescence in situ hybridization (FISH) study was conducted to evaluate the presence of HER2/c-erbB-2 gene amplification. RESULTS: Distribution of cases revealed 38 CCCs (68%), 4 CLCs (7%), 9 InCCs (16%), 1 CCC-CLC (2%) and 4 rare variants (7%). There were 33 male (59%) and 23 female patients (41%), with an average age of 56.3 years. Only 2 of 38 CCCs (5.2%), but 2 of 4 CLCs (50%) and 8 of 9 InCC (88.8%) had more than 40 mm. All 4 CLCs and 6 of 9 InCCs (66.6%) were intrahepatic, while 22 of 38 CCCs (57.9%) were located at hilar region and 16 were extrahepatic (42.2%). Macroscopic pattern showed 34 of 38 CCCs of periductal infiltrative type (89.5%). All CLCs and InCCs presented as massforming pattern. Regarding degree of tumor differentiation, 33 cases were well differentiated (58.9%), 19 moderately differentiated (33.9%), 3 poor differentiated (5.4%) and 1 undifferentiated (1.8%). Underlying liver disease could be evaluated in 41 cases. Hepatolithiasis was observed in 4 (7.1%), ductal plate malformation in 14 (25%) and chronic cholangitis in 27 cases (48.2%). All CCCs were positive to MUC1 and many of them were positive to MUC5AC (92.1%), MUC4 (63.2%) and MUC6 (76.3%) while a minority was MUC2 positive (23.7%). Most of CLC were positive to MUC1 (75%) and all CLC were negative to MUC2, MUC5AC and MUC6. The majority of InCCs were positive to MUC1 (77.8%) and MUC6 (55.6%), and only a few cases were positive to MUC4 (22.2%), MUC2 (11.1%) and MUC5AC (11.1%). According to invasive mammary carcinoma protocol, only 2 cases were positive (3+) to HER2 immunoexpression, with 36 cases being negative (0 and 1+ score) and 18 equivocal (2+); with invasive gastric carcinoma protocol, 6 cases were positive, 17 negative and 33 equivocal. Analysis of HER2/c-erbB-2 amplification using FISH revealed 41 negative cases (73.2%), 7 positive (12.5%) and 8 inconclusive (14.3%). Accuracy of immunohistochemistry was compared to FISH and the best immunohistochemical protocol was that proposed for invasive gastric carcinoma rather than that described for invasive mammary carcinoma. CONCLUSIONS: Subtypes of CCAs present different features and mucin expression profile. Amplification of HER2/c-erbB-2 was relatively frequent in CCA and the best immunohistochemical protocol to be used as initial investigation was that proposed for invasive gastric carcinoma. These aspects should be considered in diagnostic and therapeutic approach of these tumor