Impact of venous return on postoperative complications and survival in adult living donor liver transplant recipients using right lob grafts

INTRODUÇÃO: O transplante de fígado intervivos (TXi) foi desenvolvido no Brasil em 1989. Neste país, beneficia portadores de encefalopatia e ascite, muitas vezes, incapacitados ou limitados profissionalmente. Em alguns casos, estes pacientes são impedidos legalmente de receber enxertos de doadores falecidos por não alcançarem pontuação mínima no escore de gravidade que permita o seu cadastro em fila de transplantes (MELD > 11 exceto São Paulo cujo MELD mínimo aceito para cadastro técnico é > 15). Entretanto, o TXi, raramente, é realizado no Brasil. O transplante de fígado intervivos empregando enxerto de lobo hepático direito entre adultos (TXiLD) é amplamente realizado na Ásia, onde a escassez de enxertos e a cultura religiosa limitam o uso de doador falecido. Particularidades anatômicas permitem diferentes reconstituições venosas durante o implante de enxerto de lobo direito (ExLD) no receptor. As consequências da quantidade e do tipo de veias de drenagem do ExLD são pouco estudadas. No presente trabalho, analisam-se as complicações e sobrevidas de receptores e enxertos relacionadas à reconstituição da drenagem venosa no TXiLD entre adultos. MÉTODO: Foram estudados, retrospectivamente, 140 pacientes adultos, submetidos a TXiLD, no Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, Brasil, entre janeiro de 2002 e junho de 2006. Estes foram agrupados e analisados em diferentes situações: de acordo com a quantidade de veias do ExLD, utilizadas em sua drenagem. Posteriormente, o menor grupo de pacientes foi excluído e as análises refeitas. Finalmente, os mesmos foram também distribuídos de acordo com o uso da veia hepática média (VHM) do ExLD. Analisou-se: insuficiência renal aguda, uso de hemodiálise, tromboses arterial, portal e das veias de drenagem, disfunção primária do enxerto, rejeição celular aguda (Rca), novo transplante (Rtx), infecções, estenoses e fístulas biliares, dias de internação hospitalar e em UTI, sobrevida dos pacientes e dos enxertos. Foram comparadas as médias e percentuais utilizando Kruskal Wallis e Exato de Fisher. Realizou-se regressão logística para análise multivariada (regressão de Cox), índice de confiança (IC) de 95%, da influência do tipo de reconstituição da drenagem venosa do enxerto no surgimento de complicações no período pós-operatório imediato (POI) e das sobrevidas de pacientes e enxertos. Foi considerado p significativo 1,2%. As distribuições de acordo com a quantidade de veias utilizadas na reconstituição venosa foram: A - uma (40%), veia hepática direita (VHD), B - duas (42,9%), VHD e VHM ou VHD, e veia hepática direita acessória (VHDa) e C - três (17,1%), VHD, VHM e VHDa. De acordo com o uso da VHM: M - uso da VHM (52,9%) e AM - ausência da VHM (47,1%). O grupo B alcançou maior sobrevida em 8 (A=71,4% B=90% C=66,7% p=0,01) e 10 anos (A=48,1% B=85,4% C=56,5% p=0,0001). Após a exclusão do menor grupo (C), o grupo B passou a alcançar menor incidência de infecções (A=47,4% B=27,1% p=0,03) e maiores sobrevidas em 1 ano (A=78,9% B=94,9% p=0,01), 5 anos (A=78,9% B=91,5% p=0,04), 8 anos (A=63,7% B=91,2% p=0,02) e 10 anos (A=47,2% B=86% p=0,001). O emprego da VHM apresentou menos infecções (M=31,1% AM=47% p=0,04) e maior sobrevida em 10 anos (M=85,4% AM=55,2% p=0,001). A análise multivariada mostra que o tempo de internação e uso de crioprecipitados influenciaram significativamente na sobrevida. CONCLUSÃO: Nos receptores estudados, o uso de duas veias do ExLD utilizadas na reconstituição de sua drenagem alcançou maior sobrevida em 8 e 10 anos. Ao avaliar o uso de apenas uma ou duas veias na drenagem do ExLD, o uso de duas veias alcança menor incidência de infecções no POI e maiores sobrevidas em 1, 5, 8 e 10 anos. O uso da VHM do ExLD apresentou menor incidência de complicações infecciosas e maior sobrevida em 10 anosIntroduction: Living donor liver transplantation was developed in Brazil in 1989. In this country it benefits patients with encephalopathy and ascites, who are many times socially and professionally unproductive. Sometimes those patients are legally prevented by the system from receiving grafts of deceased donors for those that don\'t have a minimal score of gravity to permit their enrolment in transplant waiting list (MELD >= 11 except in the state of São Paulo which is >= 15). Despite this advantage, the procedure is rarely carried out in Brazil. The living donor liver transplantation using graft of the right hepatic lobe between adults (LDTRG) is widely carried out in Asia, where the shortage of grafts and the religious culture limit the use of deceased donors. Owing to differences in the anatomical distribution and number of hepatic veins, venous reconstructions differ in patients receiving right lobe grafts (RLG), and the consequences are unknown. Herein we examined the postoperative complication and survival rates of graft recipients according to the number and type of hepatic veins used in venous restoration during LDTRG. Method: Adult patients (n = 140, 69.3% men) who underwent LDTRG at the Albert Einstein Israeli hospital in São Paulo, Brazil between January 2002 and June 2006 were studied retrospectively. Who were grouped according to the number of vein(s) of right lobe graft (RLG) used in drainage, and, subsequently, distributed according to the use of the middle hepatic vein (MHV) of the RLG. The mean patient age and model for end-stage liver disease score were 51.9 ± 11 years and 15.4 ± 5.6, respectively. The graft weight was > 1.2% of the recipient\'s body weight. Results: Group B had the best survival rate at 8 (90% versus 71.4% in group A and 66.7% in group C, p = 0.01) and 10 (85.4% versus 48.1% in group B and 56.5% in group C, p = 0.0001) years. After excluding the minor group (group C), group B had a lower infection incidence rate than did group A (27.1% versus 47.4%, p = 0.03) and a better surveillance rate at 1 (94.9% versus 78.9%, p = 0.01), 5 (91.5% versus 78.9%, p = 0,04), 8 (91.2% versus 63.7%, p = 0,02), and 10 (86% versus 47.2%, p = 0.001) years. Infection incidence rates were lower when the MHV was used than when it was not (31.1% versus 47%, p = 0.04) and surveillance rates at 10 years were higher (85.4% versus 55.2%, p = 0.001). Multivariate analysis demonstrated that days of hospitalization and cryoprecipitate use correlated significantly with surveillance rate. Conclusion: Survival rates were best and complications were fewer when two RLG`s veins including the RVH were used in the venous restoration of LDTRG recipients. After excluding the minor group, the use of two RLG`s veins in drainage restoration achieved less infectious complications during IPP and a greater survival rates between recipients in 1, 5, 8 and 10 years. The use of RLG\'s MHV demonstrates less infectious complications during IPP and a greater survival rates in 10 years between those patient