Malnutrition and obesity in Brazil: epidemiological relevance and patterns of intrafamily distribution in different economic and regional strata

Alterações sócio-econômicas, demográficas e epidemiológicas ocorridas nas últimas décadas resultaram em importantes modificações no perfil de morbi-mortalidade da população brasileira. Incluem-se neste cenário alterações do padrão nutricional da população, expressas pelo aumento da obesidade em adultos e pela redução da desnutrição em crianças. Isto implica questionarmos sobre a importância relativa dos problemas do balanço energético (desnutrição e obesidade), tanto em relação à magnitude quanto à determinação dos agravos nutricionais, com vistas a discutirmos intervenções de saúde e nutrição nos diferentes estratos da população. Visando aferir e qualificar o estágio da transição nutricional no país no final dos anos 80, estimamos e comparamos as freqüências da desnutrição e da obesidade na população brasileira de crianças entre 6 e 35 meses de idade (n=3641) e de adultos, ou seja, mulheres (n=15669) e homens (n=14235) da Pesquisa Nacional de Alimentação e Nutrição -PNSN-, realizada em 1989 pelo IBGE, através de amostra representativa dos domicílios do país. Desenvolvemos para tanto critérios comparáveis de avaliação do estado nutricional de mulheres, homens e crianças. Primeiramente, selecionamos índices antropométricos que expressassem a condição nutricional atual de adultos e crianças (Índice de Massa Corporal - IMC, no caso dos adultos e peso/idade e peso/altura, no caso das crianças). Adotamos o modelo normativo de diagnóstico da desnutrição e da obesidade em crianças e em adultos com o intuito de atribuir idêntica especificidade aos diagnósticos (valores críticos correspondentes aos percentis 5 e 95 das populações de referência). Para o diagnóstico da obesidade, os valores do IMC correspondem a 27,7 kg/m2 na população adulta feminina e 28,4 kg/m2 na população adulta masculina e para o diagnóstico da desnutrição os valores do IMC correspondem aos do percentil 5 nas diferentes idades. Para o conhecimento da natureza dos agravos nutricionais, nos valemos da análise da distribuição intra-familiar da desnutrição e da obesidade. Tal análise ficou restrita às famílias compostas por mãe, pai e pelo menos uma criança com idade entre 6 e 35 meses (n=2232). Utilizou-se a técnica de modelos log-lineares para testar as hipóteses de independência ou de associação entre o estado nutricional dos membros de uma mesma família. A ordenação das modalidades de desnutrição e obesidade, de acordo com a magnitude alcançada pelos problemas, revelou a obesidade em mulheres e a desnutrição em crianças, nesta ordem, como os principais problemas nutricionais do país. Os dois problemas são os mais prevalentes entre a população residente nas áreas urbanas das regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste e nas áreas rurais das regiões Sudeste e Centro-Oeste, apenas alternando a ordem entre si. Por outro lado, a obesidade é hegemônica em adultos e crianças das áreas urbanas das regiões Sudeste e Sul e do Sul rural. No Nordeste rural, ao contrário, a hegemonia é da desnutrição em crianças, homens e mulheres. A análise da distribuição intra-familiar da desnutrição indica que o problema tem natureza preponderantemente individual, ou seja, na maioria dos estratos estudados, a ocorrência da desnutrição em um dos membros da família não implica aumento do risco de desnutrição nos demais. Apenas entre as famílias em \"extrema pobreza\" (renda familiar inferior a 1/4 de salário mínimo per capita), detecta-se uma fraca associação entre a condição nutricional (desnutrição/não desnutridos) de seus membros. A análise da distribuição intra-familiar da obesidade também indica o problema como de ordem essencialmente individual. Somente entre as famílias de renda intermediária (renda familiar entre 1/2 e 1,O salário mínimo per capita) verifica-se associação entre a condição nutricional (obesidade/não obesos) de pais e mães. São várias as implicações dos achados deste estudo com relação ao desenho de políticas e programas nutricionais no Brasil. Destacam-se a maior prioridade que deveria merecer a prevenção e controle da obesidade em todas as classes sociais e a evidência de que o controle da desnutrição infantil deveria se fazer através de ações de saúde. Programas que incluam a distribuição generalizada de alimentos estariam justificados em estratos específicos da população.Socio-economic, demographic and epidemiological changes which have occurred over recent decades have led to striking changes in the Brazilian population\'s morbidity and mortality pro files. This scenario includes changes in the nutritional patterns of the population, as evidenced by the increase in obesity among adults and the decrease in undernutrition children. This calls for a reevaluation of the relative importance of the problems of the energy balance (undernutrition and obesity) both as regards the magnitude and the cause of nutritional damage, with a view to discussing health and nutrition interventions in different strata of the population. In order to measure and qualify the stage of nutritional transition in the country at the end of the 1980s, we estimated and compared frequencies of undernutrition and obesity in the Brazilian population among children between 6 months and 35 months of age (n=3641) and adults,that is to say, in women (n=15669) and in men (n=14235), as registered in the National Health and Nutrition Survey (PNSN) of 1989, conducted by the IBGE (Brazilian Institute of Geography and Statistics), by means of a representative sample of households nationwide. We first selected anthropometric indices which express the current nutritional status of adults and children: the Body Mass Index - BMI for adults, and weight-for-age and weight-for-height for children. We adopted a normative model to diagnose undernutrition and obesity in children and adults with a view to ascribing identical specificity to the diagnoses (cut-offs corresponding to the 5th and 95th percentile of the reference). To diagnose obesity, the BMI values correspond to 27.7 kg/m2 and 28.4 kg/m2 female and male adult population, respectively, and to diagnose malnutrition the BMI values of 5th percentile at different ages among the adult population. In order to study the nutritional damage we made use the of the analysis o f intrafamiliar distribution o f undernutrition and obesity. This analysis was restricted to families comprising mother, father and at least one child between the ages of 6 months and 35 months (n=2232). The log-linear model technique was used to test the hypotheses of independence and association between the nutritional status of members of the family. Ordering the modalities of undernutrition and obesity, in accordance with the magnitude of the problems, showed obesity in women and undernutrition in children, in this order, to be the principal nutritional problems in Brazil. The two problems are the most frequent in the urban population ofthe north, northeast and center-west regions, and in the southeast and center-west rural regions, although they occasionaly change position. Obesity leads among adults and children in the urban areas of the southeast and south regions, and in the rural south. In the northeast rural area undernutrition leads among children, men and women. Analysis of intrafamily distribution of malnutrition indicates that the problems is overwhelmingly individual. That is to say, in most of the strata which were studied, malnutrition in one of the members of the family does not imply increased risk of malnutrition in the other family members. Only among families living in \"extreme poverty\" (family income below 1/4 minimum salaries per capita) cana weak association be detected between nutritional status (malnutrition/no malnutrition) in its members. Analysis in the intrafamily distributions of obesity also reveals the problem to be essentially individual. Only among middle-income families (family income between 1/2 and 1.0 salary per capita) can an association be detected between nutritional status (obesity/no obesity) of the parents (mother and father). The key implications of these findings have a bearing upon the planning ofthe nutrition politics and interventions in Brazil. The prevention and control of obesity should target the population of all the different social strata and the evidence of the control of children undernutrition should be mainly geared towards health actions. Programs which include widespread distribution of food would be justified in certain strata of the population