EUS guided choledochoduodenostomy or hepaticogastrostomy in malign biliary obstruction: meta-analysis

Introdução: os tumores biliopancreáticos geralmente são diagnosticados num estágio avançado sem condições de ressecção cirúrgica. A drenagem biliar por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é o padrão ouro no tratamento paliativo desses pacientes. Entretanto, em alguns casos a CPRE pode falhar. A drenagem biliar guiada por ultrassom endoscópico (DB-USE) surgiu como uma alternativa nesses casos de falha da CPRE. Os dois métodos principais para a DB-USE são a coledocoduodenostomia (CDS) e a hepaticogastrostomia (HGS). Porém, não existe um consenso sobre a melhor das duas técnicas. Portanto, realizamos uma revisão sistemática e metanálise para avaliar esses dois principais métodos de DB-USE. Métodos: uma revisão sistemática foi conduzida utilizando-se as bases de dados eletrônicas Medline, EMBASE, Cochrane, Scopus e LILACS. Foram selecionados estudos comparando a CDS com a HGS em pacientes com obstrução biliar maligna com falha na CPRE. Os riscos de vieses foram avaliados pela escala de Jadad para os ensaios clínicos randomizados e pela Newcastle Ottawa Scale para os estudos de coorte. Os dados dos estudos foram extraídos segundo os seguintes desfechos: sucesso técnico, sucesso clínico, eventos adversos, sobrevida e tempo do procedimento. A análise estatística foi realizada utilizando-se os softwares RevMan 5 e Comprehensive Meta-Analysis. Resultados: Foram selecionados 10 estudos, sendo dois ensaios clínicos randomizados, dois estudos prospectivos e seis estudos retrospectivos. Um total de 434 pacientes foram incluídos na metanálise: 208 submetidos a drenagem biliar via HGS e os 226 restantes submetidos a CDS. O sucesso técnico para a CDS-USE e HGS-USE foi de 94,1% e 93,7%, respectivamente, não apresentando significância estatística (OR = 0,96, IC 95% = 0,39, 2.33). O sucesso clínico foi de 88,5% na CDS-USE e 84,5% na HGS-USE. Não foi observada diferença nos dois grupos (OR = 0,76, IC 95% = 0,42, 1.35). Em relação aos eventos adversos, também não foi identificada diferença estatística (OR = 0,97, IC 95% = 0,60, 1.56). A diferença entre as médias do tempo de procedimento foi de -2,69 (-4,44, -0,95). Portanto, a CDS-USE foi dois minutos mais rápido. Em relação à sobrevida após o procedimento, a diferença entre as médias foi de 39,5 (-9,75, 88,93). Porém, essa análise foi limitada devido a alta heterogeneidade (I2=97%). Conclusão: A CDS-USE e a HGS-USE apresentam equivalentes eficácia e segurança. Ambas as técnicas estão associadas a uma alta taxa de sucesso técnico e clínico. A escolha da técnica deve ser baseada na experiência do endoscopista e também pela anatomia do paciente. Novos ensaios clínicos randomizados são necessários para comparar os dois procedimentosBackground and Aims: Biliopancreatic tumors are usually diagnosed at an advanced stage without conditions of surgical resection. Biliary drainage by endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is the gold standard in the palliative treatment of these patients. However, in some cases ERCP may fail. Endoscopic ultrasound guided biliary drainage (EUS-BD) has emerged as an alternative in these cases of ERCP failure. The two main methods for EUS-BD are choledochoduodenostomy (CDS-EUS) and hepaticogastrostomy (HGS-EUS). However, there is no consensus if one approach is better than the other. Therefore, we conducted a systematic review and meta-analysis to evaluate these two main EUS-BD methods. Methods: a systematic review was conducted using databases Medline, EMBASE, Cochrane, Scopus and LILACS. We selected studies comparing CDS and HGS in patients with malignant biliary obstruction with ERCP failure. Risks of bias were assessed by the Jadad scale for randomized clinical trials and by the Newcastle Ottawa Scale for cohort studies. The data from the studies were extracted according to the following outcomes: technical success, clinical success, adverse events, survival and procedure time. Statistical analysis was performed using the software RevMan 5 and Comprehensive Meta-Analysis. Results: among the ten studies included in meta-analysis two were randomized clinical trials, RCT, two prospective and six retrospective. A total of 434 patients were included in the meta-analysis: 208 underwent biliary drainage via HGS-USE and the remaining 226 submitted to CDS-USE. The technical success for CDS-USE and HGS-USE was 94.1% and 93.7%, respectively, without statistical significance (OR = 0.96, IC 95% = 0.39, 2.33). Clinical success was 88.5% in CDS-USE and 84.5% in HGS-USE. No difference was observed in the two groups (OR = 0.76, IC 95% = 0.42, 1.35). In relation to adverse events, no statistical difference was identified (OR = 0.97, 95% CI = 0.60, 1.56). Pooled difference in means was -2.69 (-4.44, -0.95). Therefore CDS was about two minutes faster. Regarding the survival after the procedure, pooled difference in means was 39.5 (-9.75, 88.93). Therefore, this analysis was limited by considerable heterogeneity (I2=97%). Conclusion: EUS-CDS and EUS-HGS have equal efficacy and safety and are both associated with very high technical and clinical success. The choice of approach may be selected based on endoscopist\'s expertise and patient anatomy. Further prospective clinical trials are required to further compare the two procedure