Public supply water fluoridation in small municipalities: conditioners of implementation in a region of the state of São Paulo, in Brazil

Introdução: No ano de 2013, o Conselho Regional de Odontologia de São Paulo examinou os teores de fluoreto na água de abastecimento público de 105 municípios do estado de São Paulo. Os resultados apontaram que 25,7% dos municípios apresentava teores abaixo dos recomendados, sendo que em nove (8,5%), as amostras apresentavam valores próximos de zero, contrastando com o êxito desta política no estado de São Paulo, que à época exibia uma cobertura de aproximadamente 90% da população. Objetivos: (a) identificar como as características político-administrativas do Estado brasileiro, influenciam a implementação de políticas públicas no nível local; (b) situar o ente municipal na trajetória da política de fluoretação da água de abastecimento público no estado de São Paulo, tendo em vista o percurso histórico das políticas de saneamento; (c) compreender como atuam os operadores de linha de frente da política de fluoretação da água de abastecimento público em pequenos municípios de uma região do estado de São Paulo. Método: a investigação foi realizada em três etapas. A primeira foi desenvolvida por meio de uma pesquisa bibliográfica, na qual aspectos teóricos relativos à trajetória do Estado federal brasileiro, como a autonomia dos governos municipais e as relações dos entes federativos entre si, foram cotejados com as reflexões provenientes dos estudos do poder local e das políticas públicas no país, recuperando-se elementos essenciais para a compreensão do sistema federalista implantado no Brasil. Na segunda etapa foi analisada a história do saneamento no Brasil a fim de situar a política de fluoretação da água de abastecimento neste contexto, buscando compreender como o modelo adotado para a configuração do saneamento refletiu na implementação da referida política. Na terceira etapa foi realizada uma pesquisa empírica em dois pares de municípios paulistas com menos de 25 mil habitantes, pertencentes à região de São José de Rio Preto, SP, que participaram do estudo mencionado. Cada par continha um município cujos teores de fluoreto se encontravam conforme o recomendado e outro no qual estes teores se situavam abaixo do previsto. Foram realizadas entrevistas em profundidade com 11 profissionais envolvidos com a implementação da política, sendo três cirurgiões-dentistas, um auxiliar de saúde bucal, três técnicos responsáveis pela operação dos sistemas de abastecimento de água, um agente administrativo que atuava como coordenador de saúde bucal; duas enfermeiras articuladoras da atenção básica e um membro do departamento regional de vigilância sanitária. Os dados coletados foram complementados por meio da interpretação das observações registradas em diário de campo. Resultados: A literatura aponta que o desenho político do Estado brasileiro, marcado pela equiparação de poder entre os três entes federados pode dificultar a implementação de políticas que requeiram a atuação cooperativa entre as esferas federal, estadual e municipal. A autonomia legal das subunidades nacionais implica na estruturação de uma série de arranjos de poder que não devem ser desprezados quando se almeja a implantação de certa política pública. No caso da política de saneamento, na qual se insere a fluoretação da água de abastecimento público, observa-se uma trajetória histórica que contribuiu para a instauração de um cenário constituído por grandes companhias estaduais de abastecimento e pela implantação de complexos sistemas municipais em cidades de grande porte. Aos municípios pequenos restou a adoção de sistemas simplificados que perduram até hoje. Junto ao campo de pesquisa foi possível observar que a atuação dos atores envolvidos no processo de implementação tem importante influência sobre o desenho final da política uma vez que, por desfrutarem de certa autonomia em relação às suas ações, a operacionalizam também a partir de suas referências. Além disso, tendo em vista a precariedade das administrações públicas municipais, as características das burocracias locais também devem ser consideradas, tanto os aspectos técnicos e profissionais, quanto os valores, interesses e motivações que permeiam o poder discricionário dos atores. Considerações finais: A implementação de políticas públicas no âmbito municipal, em especial daquelas que requerem a co-participação das esferas estadual e federal, como é o caso da política de fluoretação da água, é condicionada entre outros aspectos, pela tradição das práticas políticas observadas no Brasil ao longo de sua história, pelas relações de interdependência entre os entes integrantes da federação, pela forma como se desenvolveu a política de saneamento no país e pela atuação dos atores em nível local.Introduction: In the year of 2013, the São Paulo State Council of Dentistry examined the fluoride level of the public supply water in 105 municipalities in the state of São Paulo. The results pointed out that 25,7% had suboptimal levels and that the samples had levels close to zero in nine (8.5%) of the towns, differentiating them from the policy\'s success in the rest of the state of São Paulo, in which population coverage reached approximately 90% in that time. Objectives: (a) to identify how the political and administrative characteristics of the Brazilian state influence in the implementation of public policies at local level; (b) to situate the municipal entity in the history of the water fluoridation policy in the state of São Paulo, considering the historical journey of the sanitation\'s policies; (c) to understand how streetlevel operators act concerning fluoridation policy in a region of the state of São Paulo. Methods: the research had three stages. The first one was developed through a bibliographic research, which summarized the theoretical aspects of the Brazilian federative state\'s trajectory. The municipal governments\' autonomies and the relations between the federative entities were compared with the reflections from the studies about the local power and the public policies in the country, recovering essential elements for the understanding of the federalist system implemented in Brazil. In the second stage, the history of Brazilian sanitation system was analyzed with the objective of situating the fluoridation policy of water public supply in this context, also with the aim of understanding how the adopted model in the sanitation system influenced the policy implementation. During the third stage, an empirical research was undertaken in two pairs of towns selected from the mentioned study. They had less than 25 thousand inhabitants and belonged to the region of São José do Rio Preto. Each pair had a town in which the fluoride level was considered optimal and another in which the level was considered low. In-depth interviews were undertaken with 11 professionals involved with the policy implementation, three dental surgeons, one dental assistant, three technicians responsible for the operation of the water supply system, one administrative agent who conducted the oral health policy, two primary healthcare policy facilitators nurses and one member of the regional department of the Sanitary Surveillance participated. The data collected were complemented through interpretation provided by observations registered in the field diary. Results: The literature points out that the political framework of the Brazilian state, characterized by the power levelling among the three federative entities, can hamper the implementation of policies that require the cooperative action among the federal, state and municipal levels. The legal autonomy of the national subunits imply building of several power arrangements that should not be neglected when the implementation of a certain public policy is aimed. In the case of sanitation policy, in which the fluoridation policy of water public supply is encompassed, it was observed the institution of a legal mark that have privileged the implantation of big state sanitation utilities and also complex municipal systems in larger cities. Smaller towns were left to the adoption of simplified systems that remain until today. Together with the research field, we verified that the action of the workers involved in the process of policy implementation has important influence on the final shape of the policy. As they have a certain autonomy regarding their actions, they operationalize it also based on their own references and discretionary power. In addition, considering the fragility of municipal public administration, the characteristics of local bureaucracies should also be considered, including the technical and professional aspects, values, interests and motivations that intersect the discretionary power of the policy actors. Final considerations: The implementation of public policies at the municipal level, especially those that require the co-participation of the state and federal spheres, such as the water fluoridation policy, is conditioned, among other aspects, by the tradition of political practices observed in Brazil throughout its history, the relations of interdependence between the entities that are part of the federation, the way in which the sanitation policy was developed in the country and the actions of the actors at the local level